支架成形术与单纯药物治疗老年症状性椎动脉狭窄患者的疗效比较

王 俊，严永兴，钟长扬，张 艳，魏颖楠

症状性椎动脉狭窄是后循环脑卒中的高危因素，早期干预狭窄动脉可明显减少脑卒中复发，目前临床治疗方法有外科手术治疗、单纯药物治疗和血管内支架成形术治疗,其中血管内支架成形术是近年来发展起来的治疗椎基底动脉狭窄效果良好的方法[1],我们前期对血管内支架成形术治疗老年症状性椎动脉狭窄患者的短期、中期随访发现有较好临床效果[2，3]，多个研究也表明该方法有较好的治疗前景[4～6]，但支架成形术治疗的长期疗效不详，且与单纯药物治疗比较其疗效如何尚不清楚。本文在前期研究的基础上，分析血管内支架成形术治疗老年症状性椎动脉中重度狭窄的长期疗效，以及两种治疗方法的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2008年5月至2010年12月期间在我科住院的症状性后循环缺血患者。纳入标准：1)符合中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》诊断标准。2)临床症状表现为眩晕、复视、共济失调、构音障碍、同向偏盲、肢体偏瘫及感觉障碍等。3)年龄>18岁，在发病72h内就诊。4)经头颅磁共振证实为后循环缺血患者。5)患者在入院前均经积极地抗血小板聚集、他汀调脂稳定斑块，并控制其它脑卒中危险因素治疗仍然脑卒中再发。6)经全脑血管造影术证实椎动脉中重度狭窄。排除标准：1)脑出血、脑肿瘤或脑外伤等患者。2)前循环系统脑血管病患者。3)伴有严重肝、心、肾功能障碍。4)血管影像学检查发现椎动脉轻度狭窄。5)临床随访资料不全者。

根据纳入及排除标准共入选34例椎动脉中重度狭窄患者。临床表现为反复的后循环短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)15例，后循环梗死19例。根据治疗方法的不同，分为支架治疗组22例和药物组12例。支架治疗组中男9例，女13例，年龄65～78岁，平均(72.27±3.82)岁；11例表现为椎基底动脉系统TIA，11例表现为后循环脑梗死；数字减影血管造影术(DSA)检查显示:19例椎动脉开口部狭窄，3例V4段狭窄。药物治疗组中男6例，女6例，年龄67～75岁，平均(71.08±3.65)岁；其中4例表现为椎基底动脉系统TIA，8例表现为后循环脑梗死；DSA检查示:9例椎动脉开口部狭窄，1例V2段狭窄，2例V4段狭窄。支架治疗组患者均符合本课题组既往研究[2，3]的血管内支架成形术适应证，排除禁忌证，并签字同意接受手术。

1.2 方法:

1.2.1 治疗方法：支架成形术组：术前处理、手术方法、术后处理均按照既往流程施行[2，3]。术后1～6个月双抗治疗(拜阿司匹林片100mg 1次/天和氯吡格雷片75mg 1次/天口服)，后改为单抗治疗(拜阿司匹林片100mg 1次/天或氯吡格雷片75mg 1次/天口服)，均长期服用他汀类药物，同时严格控制脑卒中相关危险因素。药物治疗组：急性期采用抗血小板聚集、他汀稳定斑块、改善脑循环、脑保护等综合治疗方案。急性期后长期口服抗血小板聚集药物，他汀类药物及严格控制脑卒中相关危险因素。

1.2.2 随访方法：34例患者均采取门诊见面的随访方式，观察围手术期30d内所有脑卒中、死亡及TIA发生情况。出院后1、3、6、12个月时对患者进行神经系统临床评估，以后每年进行临床随访。临床随访过程中对怀疑有脑卒中复发的患者行头颅CT或MRI检查；支架成形术组患者出院后6个月复查头颈部CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)，两组患者每年复查头颈部CTA/MRA，根据患者症状或血管成像结果复查DSA。记录两组患者与狭窄血管相关的缺血事件发生率，如TIA及新发脑梗死等，通过DSA或头颈部CTA/MRA复查椎动脉的狭窄程度，并进行Malek评分[7]。

1.2.3 评价指标：记录支架治疗组患者手术成功率、围手术期并发症发生率以及两组患者随访期内末次随访的血管狭窄程度、再狭窄率、闭塞率、脑缺血事件发生率及Malek评分。

2 结果

2.1 患者基线特征：两组患者在性别、年龄、高血压、脂代谢异常、吸烟、糖尿病、体质量指数等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线特征

2.2 支架治疗组围手术期疗效及并发症：本组22例患者共24枚支架全部释放到位，手术成功率为100%。术前平均动脉狭窄率为65.00%～95.00%，平均(82.50±9.17)%，术后即时测定动脉狭窄率为0.00～10.00%，平均(3.82±3.63)%，狭窄率明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。所有患者在出院前均未出现新的缺血症状或原症状加重，无TIA发作。所有病例在围手术期内均未发生严重并发症。

2.3 两组患者治疗前后血管狭窄程度、再狭窄率、闭塞率：临床随访73～104个月，平均(90.41±10.86)月。治疗前两组患者血管狭窄率差异无统计学意义(P>0.05)，支架置入后即刻复查血管时，支架治疗组血管狭窄率与术前比较及两组血管狭窄率比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。在随访期内支架治疗组有9例患者复查了DSA，其中3例患者出现支架内狭窄，均为椎动脉开口部狭窄(狭窄率分别为20.00%，35.00%，70.00%);其余13例患者均进行了CTA/MRA检查，未发现支架移位、断裂及再狭窄，前向血流好。药物治疗组患者未复查DSA，均进行了CTA/MRA检查，发现3例狭窄血管闭塞。随访期末支架成形术组患者血管狭窄程度(9.00±15.85)%，显著低于药物治疗组(84.83±10.63)%，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 两组患者末次随访缺血性事件发生率：末次随访时支架治疗组患者新发脑梗死2例，TIA 1例；药物组患者新发脑梗死5例(其中1例死亡)，TIA3例次，发生脑梗死及TIA均与相应的椎基底动脉狭窄相关。两组患者总的缺血性事件比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者随访期内缺血性事件发生情况[例(%)]

注：与药物组比较*P<0.01

2.5 两组患者Malek评分比较：支架治疗组平均随访(88.64±11.50)月，结果显示Malek评分为1分者19例，2分者2例，3分者1例。随访期内发现病变血管供血区域的有/无症状性脑梗死各1例，其他患者在随访中未出现新的梗死灶，无新的缺血症状或原症状加重，无TIA发作，无死亡病例。

药物治疗组平均随访(93.67±9.14)月，结果显示Malek评分为1分者5例，2分者2例，3分者1例，4分者3例，5分者1例。2例椎动脉狭窄的脑梗死患者，分别在随访期第3个月，15个月，62个月(1例患者在3个月、15个月各发作一次)出现TIA发作一次，复查MRA，动脉狭窄程度同前，经药物治疗后症状好转。4例患者在随访期内出现脑梗死症状，其中2例患者椎动脉闭塞，1例患者在随访第71个月时，突发意识障碍，头颅MRA示基底动脉闭塞，经治疗无效死亡。同时随访期内发现1例患者出现新发的无症状小梗死，梗死灶也与椎基底动脉系统供血部位相符。

3 讨论

缺血性脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率的特点，是脑卒中的主要亚型[8]。世界范围内，脑卒中已经成为导致功能残疾的最常见原因[9]。全球疾病负担调查研究显示，脑卒中已经跃居中国人群死亡原因的第一位[10]。

症状性动脉粥样硬化性椎基底动脉系统血管狭窄是引起后循环缺血的重要原因，椎基底动脉发生狭窄或闭塞病变时,导致相应供血区域脑组织缺血、灌注不足,患者常表现头晕、共济失调、肢体无力、视力障碍、言语障碍、饮水呛咳等神经系统症状,甚至出现昏迷危及生命，预后差[11]。既往研究显示对于症状性中、重度椎基底动脉狭窄后循环缺血患者，其90天内再发脑卒中或TIA的风险是无血管狭窄患者的3倍[12]。因此，临床医师应高度重视症状性椎基底动脉狭窄患者，争取早期诊断、早期有效处理，以期改善患者预后及减少脑卒中复发率。

目前研究表明血管内支架成形术是治疗症状性椎动脉狭窄的有效方法之一，我们前期研究也发现支架成形术治疗症状性椎动脉狭窄患者的近期、中期有良好的安全性和有效性，同时可改善患者的认知功能及情感障碍[13]。但5年以上的疗效如何，临床很少报道。本研究对行血管内支架成形术的22例老年症状性椎动脉狭窄患者进行长达7年的随访(平均88.64±11.50)月，结果显示Malek评分为1分者19例，2分者2例，3分者1例。随访期内仅出现2例与病变血管供血部位相符的脑梗死，显示支架治疗无论是短中期还是长期随访均呈良好疗效。

本研究通过对34例老年症状性椎动脉狭窄患者的随访，结果显示7年随访期内支架成形术组患者血管狭窄率明显降低，而单纯药物治疗组有加重趋势，同时支架组仅有3例缺血性事件，而单纯药物治疗组出现8例，差异有统计学意义。相比与单纯药物治疗，血管内支架成形术治疗症状性椎动脉中重度狭窄可明显降低脑卒中复发率，对预防后循环缺血事件明显优于单纯药物治疗，与既往研究结果类似[14]。

药物治疗仍然是症状性椎动脉狭窄患者的治疗基石，目前国内外治疗指南对于支架成形术的推荐级别并不高[15]，但既往临床研究也发现，对于有症状性椎基底动脉重度狭窄患者，即使给予正规的内科药物治疗，脑卒中复发风险依然很高[16,17]。本研究34例患者入院前均在进行药物治疗，同时控制脑卒中危险因素等，但单纯药物治疗组随访期内血管狭窄率有增高趋势，治疗效果不佳，仍有较高复发率，也说明单纯的药物治疗不能解决此类患者的问题。

本研究存在一些不足，首先本研究为单中心、回顾性研究，纳入患者数量较少，特别是药物治疗组只有12例，主要因为严格按照入选标准选择入组患者，且随访时间长达(93.67±9.14)个月，期间众多患者因资料不全被剔除，使得最终符合入选标准的患者数量较少，结果可能存在一些偏移，故需要更大样本量的对照研究以证实；其次，出院随访过程中，部分患者卒中危险因素可能未得到有效的控制。

总之，本研究结果提示症状性椎动脉中、重度狭窄患者的支架成形治疗长期疗效良好，可以明显改善动脉狭窄程度，并且对预防后循环缺血性事件的疗效优于单纯药物治疗。

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