后内侧入路联合腓骨头上入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折

王立祚，杨威，敖传西，华贤章

(湖北恩施州民族医院骨伤科，湖北 恩施 445000)

胫骨平台骨折是膝关节骨折的好发部位，约占全身骨折的1%～2%。胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，复杂胫骨平台骨折多因高能量损伤引起，骨性结构损伤的同时常伴有膝关节稳定结构及半月板的损伤，其治疗要求重建胫骨平台关节面的宽度和平整性，恢复膝关节的稳定性及胫骨的生物力线，治疗难度较大，特别是累及后柱的复杂胫骨平台骨折，其显露、复位、固定常常比较困难。一个好的手术入路应该有助于获得骨折的良好显露，便于骨折复位及内固定的安放。我院自2013年3月至2015年3月采用后内侧入路联合腓骨头上入路治疗16例累及后柱的复杂胫骨平台骨折，疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共16例，男10例，女6例；年龄21～65岁，平均36.3岁。左侧9例，右侧7例；高处坠落伤3例，车祸伤13例；开放性骨折2例，闭合性骨折14例；合并同侧腓骨骨折12例，合并其他部位骨折5例，合并膝关节交叉韧带损伤8例，合并侧副韧带损伤8例(内侧副韧带损伤6例，外侧副韧带损伤2例)，合并半月板损伤6例。按Schatzker分型，Ⅴ型骨折11例，Ⅵ型骨折5例。骨折三柱分型，所有骨折均累及后柱。无合并神经、血管损伤的病例。2例开放性骨折急诊手术，1例患者因肿胀较轻于伤后3 d手术，11例于伤后5～10 d肿胀消退后手术，2例软组织损伤较重，手术延迟至伤后13 d，平均(7.56±3.57)d。行植骨16例，其中自体骨髂骨植骨13例，羟基磷灰石异体骨植骨3例。

1.2 手术方法 全麻或者连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患肢大腿中上段上气压止血带，开放性骨折急诊行清创、外固定支架固定，观察伤口无感染迹象后二期行切开复位内固定术；闭合性骨折行跟骨牵引或者石膏外固定，肿胀消退后行切开复位内固定术。

先取胫骨平台后内侧入路，于胫骨近端后内侧缘切开，在筋膜下方全层剥离，显露鹅足腱，沿切口方向切开，注意勿损伤内侧副韧带，从骨膜外分离腓肠肌，将鹅足腱牵向内侧，腓肠肌内侧头牵向外侧，剥离半膜肌的止点，稍向下钝性剥离腘肌即显露胫骨平台内后髁，若需扩大显露，可以将切口近端向外侧横向延长，切断部分腓肠肌内侧头，再进一步将腘肌和比目鱼肌作骨膜下剥离，并将其牵向外侧，切开关节囊，便可显露大部分的后外侧平台。直视下复位骨折，有劈裂压缩或是关节面塌陷的，将骨折块关节面抬高，克氏针临时固定，C型臂透视位置满意后，骨缺损处植入自体髂骨或人工骨，用后内侧锁定钢板固定。

外侧切口取腓骨小头上入路，于膝关节间隙上方2 cm，沿髂胫束纤维走行方向切开髂胫束纤维及关节的外侧层，自Gardy结节向下延伸，锐性剥离髂胫束及关节囊附着处，于半月板下方切开关节囊，注意勿损伤外侧副韧带，将半月板缝合悬吊于上方的皮肤上，内翻膝关节，即可显露整个外侧髁关节面，直视下复位关节面，若有关节面塌陷，于胫骨结节外侧开窗，用弧形棒顶起被压缩的关节面，多枚克氏针交叉临时固定，C型臂透视位置满意后，用自体髂骨或人工骨填充遗留的骨缺损，放置外侧锁定钢板，利用“排筏”螺钉对关节面形成支撑。再次C型臂透视确认骨折复位及内固定位置满意，检查和修复半月板撕裂损伤，将半月板缝合固定于冠状韧带附着处，修复关节囊，放置引流管，关闭切口。

合并侧副韧带的一期修复、重建侧副韧带，合并前交叉韧带、内侧半月板损伤有手术指证的患者二期行关节镜手术。

1.3 术后处理 预防性使用抗生素24 h，术后12 h开始使用低分子肝素皮下注射，疗程7～14天，预防下肢深静脉血栓形成，注意观察肢体肿胀情况，防止骨筋膜间室综合征的发生。留置引流管24～48 h，合并有内外侧副韧带损伤的患者，术后佩戴支具固定4周后开始膝关节功能锻炼，无合并韧带损伤的患者拔出引流管后开始膝关节CPM功能锻炼，出院前膝关节屈伸活动度应达到0°～90°，术后10～12周开始逐渐负重行走。

2 结 果

手术时间90～160 min，平均(130.44±20.22)min；出血量50～100mL，平均(70.75±20.29)mL。术后复查X线片，胫骨平台关节面均基本恢复平整，宽度恢复正常，下肢力线均恢复正常，没有出现螺钉穿出关节面、伤口感染的情况，1例肥胖患者出现伤口脂肪液化，行伤口换药、二期清创缝合后伤口愈合。所有病例均得到随访，随访时间15～24个月，平均(16.89±2.73)个月，所有骨折患者在末次随访时均获骨性愈合，未出现复位丢失、塌陷，内固定断裂、松动等并发症。末次随访时膝关节屈伸活动度90°～135°，平均为(115.51±12.71)°。参照美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)膝关节功能评分标准评分，得分68～95分，平均为(87.31±8.57)分。优9例，良6例，中1例，优良率93.75%。

典型病例为一40岁男性患者，重物砸伤致右膝关节肿痛1 h入院，入院后行右跟骨骨牵引，伤后右小腿肿胀明显，出现张力性水疱，行消肿治疗。入院后第10天患肢肿胀消退、皮肤重新上皮化，采用内侧入路联合腓骨头上入路行右胫骨平台骨折切开复位植骨内固定术，术后膝关节功能恢复良好，末次随访时HSS膝关节功能评分92分，手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

图1 术前正侧位X线片示Schatzker V型胫骨平台骨折 图2 术前CT示内外侧平台骨折，后柱骨折、塌陷 图3 术后X线片示平台高度、宽度恢复正常，内固定位置良好

骨折的分型能够指导骨折的治疗，胫骨平台骨折分型有Schatzker分型、Moore分型、Hohl分型和AO分型，目前常用的是Schatzker分型，其将胫骨平台骨折分为Ⅰ～Ⅵ型，而复杂胫骨平台骨折是指其中的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型。罗从风等[1]在此基础上进一步提出了胫骨平台的三柱理论，对复杂胫骨平台骨折尤其是后柱骨折具有重要的指导意义。胫骨平台后柱骨折主要是由于股骨髁在膝关节屈曲时受到轴向的暴力后撞击胫骨平台后柱，导致其向下方脱位、塌陷，如不能恢复胫骨平台关节面的平整，不能恢复胫骨平台的后倾角，将影响膝关节的力线恢复，必然会导致膝关节创伤性关节炎的发生，加速膝关节的退变，若想取得好的治疗效果必然需要最佳的手术入路。对于复杂的胫骨平台后柱骨折，目前常用的手术入路有前外侧入路、改良前外侧入路、经腓骨头截骨入路、后内侧入路、后内侧倒“L”形入路以及相应的联合入路，但都存在一定的局限性，如术野显露不充分，术中需变换体位增加了手术时间及感染概率，容易损伤临近的重要神经、血管[2]，一直以来，不断有学者对复杂胫骨平台骨折的手术入路进行改良[3]，但对于伴有后内侧或是后外侧的复杂胫骨平台骨折，仍然不能在减少创伤的同时获得很好的显露与固定。

内侧髁比外侧髁更坚实，在复杂胫骨平台骨折病例中，内侧平台常常是整块骨折，相对更好复位，是整个手术复位的基础。内侧平台获得良好的复位后，外侧平台复位就更加容易[4]，后内侧切口位于胫骨内侧平台骨折块的后内侧缘，其解剖路径与倒“L”切口相似，其主要优点是不需要显露腘窝的神经、血管，就可以直视下对后侧平台骨折进行复位，方便内固定的安放[5]，是一种理想的手术入路[6]。通过联合腓骨头上入路便可以获得对整个胫骨平台后柱的显露。

储旭东等[7]设计了一种经腓骨头上入路治疗后外侧胫骨平台骨折的方法，通过向后外牵拉外侧副韧带、内旋胫骨可以显露整个后外侧髁，于半月板下方切开关节囊并向上方牵开，即可显露整个外侧平台。标准的外侧入路仅能观察后外侧平台的有限范围，不能接近胫骨外侧平台的后壁。相对于经腓骨头截骨入路，经腓骨头上入路创伤更小[8]，相对于改良后外侧入路，经腓骨头上入路不需要解剖腓总神经，减小了损伤神经的风险，而手术视野更好，可以直视下观察关节面的复位情况及内固定有无穿破关节腔。

对于累及后柱的复杂胫骨平台骨折，后内侧入路联合经腓骨头上入路有以下优势：a)可以直视下复位后内侧、后外侧胫骨平台骨折[9]，可以充分显露整个胫骨平台后柱，置入内固定方便；b)在胫骨外侧面与外侧副韧带之间的间隙放置钢板，对外侧副韧带的稳定性及运动不产生影响[10]；c)没有损伤神经血管的风险；d)创伤相对较小；e)不需要术中变换体位，节约了手术时间，降低了伤口感染的风险。术中注意事项：a)在手术显露过程中要注意保护侧副韧带，防止误伤；b)韧带损伤、关节面塌陷、骨折水平移位可导致关节不稳，完成骨折复位、固定后要注意检查膝关节的稳定性，若膝关节出现大于10°的内翻或外翻不稳定需对侧副韧带进行探查修复，降低创伤性关节炎的发生概率；c)关闭切口前要仔细缝合固定外侧半月板于冠状韧带上。

综上所述，后内侧入路联合腓骨头上入路是治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的一种安全、有效、创伤较小的入路，其临床效果显著。本研究结果显示，该入路术后膝关节功能恢复良好，优良率93.75%。但由于病例数量较少，可能不能涵盖部分特殊类型的复杂胫骨平台骨折，需要在今后的临床工作中进一步总结分析。

参考文献：

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