肘关节造影在儿童陈旧性桡骨头脱位治疗中的应用价值

姜海，苗武胜，吴革，汪兵，吴永涛，屈继宁，李敏

(1.西北妇女儿童医院儿骨科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学附属红会医院儿骨科，陕西 西安 710054)

陈旧性桡骨头脱位为儿童陈旧孟氏骨折或先天性脱位的一种临床表现。因患儿病史不确切，有时很难判断桡骨头的脱位是陈旧孟氏骨折造成的还是先天性的。本文通过术中肘关节造影观察桡骨头与关节囊的关系来间接判断是创伤性还是先天性，同时通过术中打开关节囊来进行验证。采用尺骨近端截骨复位桡骨头，然后钢板螺钉固定截骨两端，术后近期随访取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2014年1月至2017年1月共收治15例桡骨头向前脱位病例，其中男11例，女4例；年龄3～11岁，平均9岁。左侧3例，右侧12例。均为桡骨头向前脱位。3例有明确受伤病史，其余12例病史不明确。肘关节外观有肘外翻畸形，外翻角度10°～30°。肘关节伸直功能11例正常，4例伸直受限，与健侧相比受限角度10°～20°。屈曲功能10例正常，5例轻度受限，与健侧相比受限角度10°～15°。前臂旋转功能3例受限10°～15°，为旋后受限。

1.2 方法 术前拍患侧及健侧的肘关节正侧位片，必要时拍双侧尺桡骨全段正侧位片。术中患儿取仰卧位，麻醉生效后，常规消毒铺巾。取肘后侧关节造影，选用10 mL的注射器针头进行穿刺。确定进入关节腔后，注射1 mL左右的碘海醇。透视下观察桡骨头的位置。取肘后切口，沿尺骨缘的外侧切开皮、皮下，到达尺骨近端。向外延伸切口，打开关节囊，显露桡骨头。用摆锯从尺骨近端靠近冠状突水平由后向前截断尺骨，翻转尺骨近端。对于桡骨头和肱骨头之间有瘢痕组织的，彻底清除，旋转尺骨近端或结合向后成角复位桡骨头。用2枚克氏针临时固定截骨断端。在桡骨头有良好复位的情况下，钢板螺钉固定尺骨截骨两端。前臂旋前及旋后活动观察桡骨头的稳定性[1]。对于旋前不稳定的病例，在旋后位置从肱骨头经皮穿一根克氏针固定桡骨头于屈肘90°位。

2 结 果

通过肘关节造影，12例桡骨头位于关节囊内，3例桡骨头位于关节囊外。打开关节囊，先天性桡骨头脱位的桡骨头与肱骨小头之间没有瘢痕组织，桡骨头凹浅平；而创伤性脱位的桡骨头与肱骨小头之间有明显的瘢痕组织，桡骨头凹明显。其中8例先天性桡骨头脱位病例桡骨头均位于关节囊内。7例创伤性脱位中4例桡骨头位于关节囊内，3例位于关节囊外。

固定桡骨头的克氏针一般术后4周拔除。钢板内固定取除时间根据术后截骨部位骨愈合情况决定。所有病例截骨均一期愈合。经过9个月至3年8个月，平均2年4个月的随访，复查时X线片显示没有桡骨头再脱位或半脱位发生。

典型病例：a)10岁女性患者，右侧陈旧孟氏骨折，桡骨头前脱位。以“右前臂摔伤肿痛70 d”主诉入院。入院查体：右前臂肿胀，可扪及向前脱位的桡骨头。右肘关节伸0°，屈曲120°。采用术中肘关节造影、骨折断端切开复位、尺骨近端旋转截骨、钢板螺钉内固定治疗。术后3个月复查骨折愈合，于术后9个月取除内固定。术后1年随访时右肘屈曲功能135°，前臂旋转功能正常。手术前后影像学资料见图1～4。b)5岁男性患者，左侧先天性桡骨头脱位。以“发现左肘包块1 d”为主诉入院。入院查体：左肘外翻畸形，提携角25°。左上肢无肿胀，无触痛，左肘前方可扪及脱位的桡骨头。左肘伸10°，屈曲140°。左前臂旋前、旋后未见异常。行术中肘关节造影，左尺骨近端旋转截骨，钢板螺钉及克氏针内固定治疗。术后3个月示截骨处完全愈合，术后6个月取除内固定。术后1年随访左肘伸直功能恢复正常，肘外翻畸形明显改善，提携角0°。手术前后影像学资料见图5～8。

图1 术前X线片示尺骨近端陈旧骨折并桡骨头前脱位

图3 术中打开关节囊发现桡骨头和肱骨头之间有瘢痕组织，白色箭头所指为瘢痕组织

图4 术后7个月复查X线片示右尺骨近端截骨处完全愈合，桡骨头复位良好

图5 术前X线片示左桡骨头前脱位

图6 术中肘关节造影示桡骨头位于关节囊内

图7 术中打开关节囊，见桡骨头与肱骨头之间没有瘢痕组织，桡骨头凹浅平

图8 术后7个月X线片示左肱桡关系正常

3 讨 论

儿童孟氏骨折是尺骨骨折合并桡骨头脱位，临床经常漏诊，导致陈旧的桡骨头脱位。桡骨头前脱位在临床上比较向外脱位，向后脱位更为常见。脱位的桡骨头没有肱骨小头和尺骨近端的限制，发育会受到影响，可能出现桡骨头的变形。长时间的创伤后桡骨头脱位有可能呈现出与先天性桡骨头脱位类似的表现。如果没有确切的病史，两者比较难以判断。

国内卢世璧[2]于1984年总结了先天性与创伤性桡骨头脱位的鉴别诊断。从病史、伤后症状、伴发畸形、是否易于手法复位、X线表现等五个方面进行了比较。本组8例创伤性桡骨头脱位病例4例能提供确切的外伤史，其余4例外伤史不明确。8例脱位时间均超过1个月，最长伤后5年来就诊。7例先天性桡骨头脱位病例均不能提供确切的外伤史。对于伤后症状，均因时间太久不能具体检查和描述。所有15例患者没有发现伴发畸形。术前15例患者均试行手法复位，都没有成功。两种不同脱位类型的X线表现不同：a)先天性脱位的患侧提携角明显增大，创伤性脱位提携角没有明显改变；b)先天性脱位的桡骨近端形态异常，呈不规则形。创伤性脱位桡骨近端形态基本正常；c)先天性脱位的桡骨在正位与肱骨远端重叠，在侧位超过尺骨冠状突水平。创伤性脱位的桡骨一般没有明显过长；d)先天性脱位的尺骨近端后缘扁平，创伤性脱位的尺骨近端后缘多向前成角；e)先天性脱位的肱骨小头扁平，创伤性脱位的肱骨小头隆起明显。

肘关节造影常用于诊断化骨核未出现的儿童肘关节骨折病例，可以很好地鉴别诊断儿童肱骨远端骨骺分离与肱骨外髁骨折，以及肘关节脱位等。采用肘关节造影来观察儿童桡骨头脱位的病例，国内外报道较少[3-4]。本文采用肘关节造影来术中观察桡骨头的位置，发现先天性脱位病例中桡骨头与肱骨小头在同一关节囊内，桡骨头周围有造影剂围绕。而创伤性脱位病例有两种情况。一种是尺骨骨折后成角明显，桡骨头急性脱位，术中肘关节造影桡骨头与肱骨小头不在同一关节囊内，桡骨头周围没有造影剂。另一种是尺骨骨折后成角轻微或者是青枝骨折，桡骨头在尺骨愈合过程中逐渐脱位。术中肘关节造影发现桡骨头位于关节囊内。因此，肘关节造影对于鉴别诊断桡骨头脱位的性质有一定的辅助作用，但临床工作中，需要从更多方面，比如病史、查体、仔细的X线阅片，或者行肘关节的磁共振检查来综合做出正确的诊断，再选用合适的治疗方式[5-6]。

传统的治疗儿童先天性桡骨头脱位的方法是待成年后行桡骨头切除，可以改善疼痛，但对于肘关节的屈伸功能及前臂的旋转功能没有明显效果[7]。近年越来越多的文章建议对儿童先天性桡骨头脱位早期手术[8-9]，通过早期手术可以使桡骨头复位，获得再发育[10]，与肱骨小头及尺骨近端匹配改善，从而形成一个相对正常的肘关节，治疗效果较成人后的桡骨头切除要好。尺骨近端截骨，或者桡骨短缩等方法均有报道[10-11]。我们采用单纯的尺骨近端截骨复位桡骨头，没有合并环状韧带重建，术后效果较为满意。我们认为骨性结构的矫正到位对于维持桡骨头复位后的位置更加重要。

参考文献：

[1]苗武胜，汪兵，吴革，等.尺骨近端旋转截骨术治疗先天性桡骨头脱位11例报告[J].中国骨与关节杂志，2017，6(7)：512-515.

[2]卢世璧，张伯勋.桡骨头脱位-先天性与创伤性桡骨头脱位的鉴别[J].中华骨科杂志，1984，4(6)：342-344.

[3]Yamazaki H，Kato H.Open reduction of the radial head with ulnar osteotomy and annular ligament reconstruction forbilateral congenital radial head dislocation：a case with long-term follow-up[J].J Hand Surg Eur Vol，2007，32(1)：93-97.

[4]Kosay C，Akcali O，Manisali M，et al.Congenital anterior dislocation of the radial head：case with radiographic findings identical totraumatic dislocation[J].Eur J Radiol，2002，43(1)：57-60.

[5]王继孟，王恒冰，王延宙，等.先天性桡骨头脱位的诊断与治疗[J].临床小儿外科杂志，2002，1(1)：26-27.

[6]王科文，张锡庆，王晓东，等.先天性桡骨头脱位[J].中华小儿外科杂志，2001，22(1)：34-35.

[7]Bengard MJL，Calfee RP，Steffen JA，et al.Intermediate-term to long-term outcome of surgically and nonsurgically treated congenital，isolated radial head dislocation[J].J Hand Surg Am，2012，37(12)：2495-2501.

[8]García-Mata S，Hidalgo-Ovejero AM.Developmental anterior dislocation of the radial head resulting from a congenital solitaryosteochondroma of the proximal ulna in an infant[J].Bull NYU Hosp Jt Dis，2010，68(1)：38-42.

[9]Song KS，Ramnani K，Cho CH.Long term follow-up of open realignment procedure for congenital dislocation of the radial head[J].J Hand Surg Eur Vol，2011，36(2)：161-162.

[10]Karuppal R，Marthya A，Raman RV，et al.Case report：congenital dislocation of the radial head -a two-in-one approach[J].F1000Res，2014，22(3)：22.

[11]Kim HT，Ahn TY，Jang JH，et al.A Graphic overlay method for selection of osteotomy site in chronic radiavl head dislocation：An evaluation of 3D-printed bone models[J].J Pediatr Orthop，2017，37(2)：88-95.