3种治疗方案用于ⅠB2、ⅡA2期宫颈癌患者的疗效对比观察

陈 萍,王 斌

(湖北省黄冈市黄梅县人民医院：1.妇产科;2.神经外科 435500)

对于FIGO分期ⅠB～ⅡA患者国外指南均将盆腔外照射+同步化疗+近距离放疗作为推荐方案[1]。但受限于放疗仪器普及率低、技术人员缺乏及治疗费用昂贵等，根治手术切除目前仍是我国患者的主要治疗方案。已有研究显示，单纯根治手术可在一定程度上保护卵巢功能，降低因放疗带来的多种并发症，但因ⅠB-ⅡA期肿瘤病灶体积较大、所处盆腔位置较低，术者操作空间较为局限，且视野清晰度欠佳，极易引起医源性脏器损伤，不利于远期预后改善[2]。近年来，新辅助化疗联合根治性手术方案逐渐成为亚洲国家宫颈癌患者常用治疗方案，在降低肿瘤负荷，避免切缘肿瘤组织残留及远处转移方面效果确切；但美国国立综合癌症网络(NCCN)指南认为对于巨块型宫颈癌，治疗后总体疾病控制率不足45%，生存期延长亦不明显[3]。术前近距离放疗+同步化疗+根治手术作为一种综合治疗方案，已被部分学者研究证实能够有效提高宫颈癌患者完全缓解率[4]，但因缺乏相关远期随访随机对照研究，同时其较其他方案是否患者获得更佳临床收益尚无明确定论。本研究以本院近年来收治的ⅠB2、ⅡA2期宫颈癌患者共150例作为研究对象，探讨3种治疗方案对ⅠB2、ⅡA2期宫颈癌患者围术期相关指标、生存率及术后并发症风险的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2011年1月至2013年6月收治ⅠB2、ⅡA2期宫颈癌患者共150例，以随机数字表法分为单纯手术组、术前化疗组及术前同步放化疗组，每组各50例。单纯手术组患者年龄46～68岁，平均年龄(55.69±6.22)岁，参照病理分型划分，鳞癌47例，腺癌3例，参照FIGO临床分期划分，ⅠB期19例，ⅡA期31例；术前化疗组患者年龄46～70岁，平均年龄(55.80±6.25)岁，参照病理分型划分，鳞癌45例，腺癌5例，参照FIGO临床分期划分，ⅠB期22例，ⅡA期28例；术前同步放化疗组患者年龄45～67岁，平均年龄(55.77±6.24)岁，参照病理分型划分，鳞癌48例，腺癌2例，参照FIGO临床分期划分，ⅠB期24例，ⅡA期26例。纳入标准：(1)术前经TCT及病理活检确诊宫颈恶性肿瘤；(2)符合FIGO临床分期ⅠB～ⅡA期[5]；(3)初次放化疗；(4)具有宫颈局部肿块影像学测距资料；(5)年龄40～75岁；(6)研究方案经医院伦理委员会批准；(7)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)放化疗禁忌；(2)心、脑、肝、肾功能不全；(3)并发其他系统恶性肿瘤；(4)精神系统疾病；(5)血液系统疾病；(6)临床资料不全。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 (1)单纯手术组：给予根治手术治疗，选择广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术，对于年龄小于45岁者可根据个人意愿进行卵巢移位。(2)术前化疗组：采用新辅助化疗+根治手术治疗，即术前给予化疗方案采用顺铂(云南个旧生物药业有限公司，国药准字H53021678，规格30 mg)30 mg/m2+紫杉醇(亚宝药业集团股份有限公司，国药准字H20084099，规格30 mg)40 mg/m2，1次/周，共行5次；化疗结束后 1～2周进行身体功能评估可耐受后再行宫颈癌根治术，具体术式同单纯手术组。(3)术前同步放化疗组:采用近距离放疗+同步化疗+根治手术方案治疗，包括：①放疗方案采用192Ir近距离后装放疗，A点单次放射剂量为16 Gy，4次/周，治疗时间2周；②同步化疗方案为顺铂每次30 mg联合紫杉醇每次40 mg，1次/周，治疗时间2周，药物生产厂家、国药准字及规格同B组；化疗结束后 1～2周进行身体功能评估可耐受后再行宫颈癌根治术，具体术式同单纯手术组。

1.3观察指标 (1)记录患者围术期相关指标水平，包括手术用时、术中出血量及住院时间，计算平均值；(2)根据术后病理活检报告记录患者脉管侵犯、神经侵犯、深肌层侵犯及淋巴结阳性例数，计算百分比；(3)随访3年，记录患者术后1年和3年生存例数，计算百分比；(4)记录患者阴道残端感染、输尿管损伤、尿潴留、淋巴水肿、肾积液及输尿管阴道瘘发生例数，计算百分比。

2 结 果

2.13组患者围术期临床指标比较 术前同步放化疗组患者术中出血量显著少于单纯手术组、术前化疗组(P<0.05)；3组患者手术用时和住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者围术期临床指标比较

注：与单纯手术组比较，△P<0.05；与术前化疗组比较,※P<0.05

2.23组患者术后局部侵犯率和淋巴结阳性率比较 术前同步放化疗组患者术后脉管侵犯率、术后深肌层侵犯率及淋巴结阳性率均显著低于单纯手术组、术前化疗组(P<0.05)；术后3组患者术后神经侵犯率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

注：与单纯手术组比较，△P<0.05；与术前化疗组比较,※P<0.05

表3 3组患者随访生存率比较[n(%)]

2.33组患者随访生存率比较 3组患者随访生存率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.43组患者术后并发症发生率比较 3组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3组患者术后并发症发生率比较

3 讨 论

单纯宫颈癌根治手术尽管可保留卵巢和阴道功能，但对于肿瘤体积过大者往往病变与周围脏器毗邻，故术中极易导致大量出血，同时术后切缘阳性率和医源性损伤概率居高不下，局部浸润复发亦显著提高。而大量临床报道证实，高强度放疗可有效提高ⅠB2、ⅡA2期宫颈癌患者随访生存率，但难以避免会阴水肿、放射性直肠及膀胱炎，生活质量下降明显；同时与静脉化疗序贯应用无法获得良好总生存时间和无进展生存时间改善，且20%～30%患者出现卵巢和阴道功能丧失，无法满足临床治疗需要[6]。近年来研究显示，术前新辅助化疗+放疗在提高病理完全缓解率、避免局部复发及降低手术并发症发生风险方面具有优势，同时超过50%患者可保留正常卵巢和阴道功能，这对于提高日常生活质量和治疗依从性具有重要意义[7]。

国外前瞻性研究显示，宫颈癌术前新辅助化疗应用可部分提高肿瘤客观缓解率，降低术后并发症发生概率，但治疗效果存在剂量依赖性，在延长生存时间方面并无优势，且易引起明显化疗不良反应，不利于术后病情早期康复[8]。近距离放疗近年来被广泛用于巨块型宫颈癌临床治疗，相较于其他化疗方式，其具有定位准确性强，可灵活调整剂量及照射时间缩短等优势；同时治疗前通过阴道影像学检查可获得更为准确的肿瘤体积及范围等信息，消除以往放疗可能出现A点剂量不一致现象[9]；同时三维适形技术应用亦有助于提高临床肿瘤靶区勾画准确性，避免周围正常脏器及组织放射性损伤[10]。

本研究结果显示，术前同步放化疗组患者术中出血量显著少于单纯手术组、术前化疗组(P<0.05)；3组患者手术用时和住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明近距离放疗+同步化疗+手术方案治疗ⅠB2、ⅡA2期宫颈癌有助于减少手术创伤，且未增加手术时间和影响术后康复进程。以往报道认为，术前放疗可能导致肿瘤组织质地变脆，更易出血，影响术野清晰度[11]；而笔者认为术中出血量降低主要与术前同步放化疗后有效缩短肿瘤体积，降低局部血流灌注量有关。同时本研究采用术前放疗剂量[16 Gy·(8次)-1·(2周)-1]较以往放疗研究显著降低，故放化疗相关不良反应随之减轻，这可能是该方案对于患者术后病情恢复进程无明显影响的重要原因之一。

本研究结果显示，术前同步放化疗组患者术后脉管侵犯率、术后深肌层侵犯率及淋巴结阳性率均显著低于单纯手术组、术前化疗组(P<0.05)，说明近距离放疗+同步化疗+根治手术方案用于ⅠB2、ⅡA2期宫颈癌患者可有效降低肿瘤局部侵犯和远处转移风险；但术后3组患者术后神经侵犯率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，笔者认为这可能与入选样本量较小、个体差异较大有关。近年来术前同步放化疗方案治疗优势理论上已获得证实，其中全身静脉化疗药物应用可发挥更佳的肿瘤细胞抑杀和放疗增敏效应，两者联合能够实现不同增殖周期肿瘤细胞全面抑杀作用，尤其在乏氧肿瘤细胞杀灭方面更具优势[12]。

既往报道认为，同步放化疗方案较单纯新辅助化疗可更有效降低年轻宫颈癌患者盆腔复发概率，延长无瘤生存时间[13]；但3组患者随访生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，笔者认为这可能与本研究对象年龄多大于或等于50岁，且随访时间较短有关。

本研究结果中，3组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示接受3种方案治疗ⅠB2、ⅡA2期宫颈癌患者在术后并发症概率方面较为接近，且均未导致严重并发症发生。术前新辅助化疗以往被认为有助于降低宫颈癌患者术后并发症发生风险[14]，但该方面较易受临床分期、年龄及化疗剂量等因素影响，同时研究中术前同步放化疗组术后并发症发生率(16%)较其他两组更低，差异无统计学意义(P>0.05)，故这一结论仍有待更大规模临床研究证实。

综上所述，术前同步放化疗联合根治手术方案治疗ⅠB2、ⅡA2期宫颈癌疗效优于单纯手术、新辅助化疗联合根治手术方案。但需要注意术前同步放化疗远期疗效还需进一步加大样本观察，同时研究入选样本量较少，手术未分经腹与腔镜手术，化疗亦未分为静脉化疗、血管插管介入化疗等，形成统计数据选择性偏倚，故所得结论有待更大规模多中心随机对照研究证实。

[1]HOSAKA M,WATARI H,KATO T,et al.Clinical efficacy of paclitaxel /cisplatin as an adjuvant chemotherapy for patients with cervical cancer who underwent radical hysterectomy and systematic lymphadenectomy[J].J Surg Oncol,2012,105(6):612-616.

[2]HE L,WU L,SU G,et al.The efficacy of neoadjuvant chemotherapy in different histological types of cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2014,134(2):419-425.

[3]ZHAO Y B,WANG J H,CHEN X X,et al.Values of three different preoperative regimens in comprehensive treatment for young patients with stage Ⅰb2 cervical cancer[J].Asian Pac J Cancer Prev,2012,13(4):1487-1489.

[4]MAZERON R,KAMSU KOM L,RIVIN DEL CAMPO E,et al.Comparison between the ICRU rectal point and modern volumetric parameters in brachytherapy for locally advanced cervical cancer[J].Cancer Radiother,2014,18(3):177-182.

[5]陈惠祯,蔡红兵.现代妇科肿瘤学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2006:206-207.

[6]WEI L C,WANG N,SHI M,et al.Clinical outcome observation of preoperative concurrent chemoradiotherapy/radiotherapy alone in 174 Chinese patients with local advanced cervical carcinoma[J].Oncol Targets Ther,2013,33(6):67-74.

[7]REIG A,MEMBRIVE I,FORO P,et al.Long-term results and prognostic factors of patients with cervical carcinoma treated with concurrent chemoradiotherapy[J].Clin Transl Oncol,2011,13(7):504-508.

[8]ABE A,FURUMOTO H,NISHIMURA M,et al.Adjuvant chemotherapy following concurrent chemoradiotherapy for uterine cervical cancer with lymphadenopathy[J].Oncol Lett,2012,3(3):571-576.

[9]HANSEN H,HOGDALL C,ENGELHOLM S.Radiation therapy without cisplatin for elderly cervical cancer patients[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2014,90(1 Suppl):S484-S485.

[10]JIA M X,ZHANG X,YIN C,et al.Peripheral dose measurements in cervical cancer radiotherapy:a comparison of volumetric modulated arc therapy and step-and-shoot IMRT techniques[J].Radiat Oncol,2014,7(1):1-7.

[11]ZHANG G,HE F,FU C,et al.Definitive extended field intensity-modulated radiotherapy and concurrent cisplatin chemosensitization in the treatment of ⅠB2-ⅢB cervical cancer[J].J Gynecol Oncol,2014,25(1):14-21.

[12]SHAVERDIAN N,GONDI V,SKLENAR K L,et al.Effects of treatment duration during concomitant chemoradiation therapy for cervical cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,86(3):562-568.

[13]HAIE-MEDER C,THOMAS L,BARILLOT I,et al.Image-guided adaptive brachytherapy in the treatment of patients with cervix cancer[J].Cancer Radiother,2013,17(2):98-105.

[14]FU J H,GAO Z,REN C C,et al.Comparison of clinical efficacy of three different neoadjuvant approaches(chemotherapy combined vaginal intracavitary irradiation,neoadjuvant chemotherapy alone or radiotherapy) combined with surgery for patients with stage Ⅰb2 and Ⅱa2 cervical cancer[J].Asian Pacific J Cancer Prevention,2013,14(4):2377-2381.