某院健康孕妇不同孕期血浆D-二聚体参考范围的建立

彭传梅，高 辉，王 杨，刘云芳，程 云

(云南省昆明市延安医院医学检验科 650051)

D-二聚体(D-D)是交联纤维蛋白的特异性降解产物之一，为继发性纤溶所特有的代谢产物，其水平增高是纤维蛋白血栓形成后继发纤溶的结果，可作为体内血栓形成的指标之一。持续性的血浆D-D水平增高是血栓形成和影响疾病预后的重要因素之一。目前，血浆D-D作为体内血栓形成及纤溶发生的标志物已在临床广泛应用，尤其在排除深静脉血栓(VTE)和肺栓塞(PE)及抗栓治疗与弥散性血管内凝血(DIC)的监控等方面发挥着重要作用[1]。因为血浆D-D有较长的半衰期，水平长期在体内保持稳定，并且其可以抵抗体外激活，很少在健康人体内升高，所以该项目越来越受到临床的重视[2]。当机体出现持续性的血浆D-D水平增高时，提示继发性纤溶增强、体内处于高凝状态及血栓前状态。近年来，血浆D-D测定在孕妇中的临床应用价值越来越受到临床的重视。妊娠是一种特殊的生理状态，孕妇体内各器官都会发生不同程度的变化，引起机体代偿性改变，最明显的表现为血液呈高凝状态，是其为减少产后出血提供生理性防御屏障，因此孕妇血浆D-D水平常常超过健康人的参考范围。若应用健康人的参考范围去诊断和治疗孕妇可能带有的深静脉栓塞或产后并发症等，难以获得有价值的诊断，甚至会增加临床工作的潜在风险及患者的医疗负担[3]。因此，近年来已有许多国内外学者陆续报道各自实验室建立的健康孕产妇血浆D-D参考范围，但并不一致，有的甚至差异较大。这些差异是由于地域不同、人种不同、研究对象不同、分组方法不同、血浆D-D检测的方法不同等诸多原因造成的。因此，各临床实验室建立自己独立的不同于健康人的健康孕妇血浆D-D参考范围具有重要意义[4]。

1 资料与方法

1.1一般资料 严格按照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)C28-A2关于确定临床检验的参考区间文件要求，抽取2014年1月至2016年12月到本院进行产检和生产的健康孕妇3 120例，将其按年龄分为：年龄<30岁组(1 514例)和年龄≥30岁组(1 606例)。按照《妇产科学》第8版孕期分类标准[5]，将其按孕周的不同分为早、中、晚孕3组，考虑到文献报道孕中、晚期D-D水平变化较大，又将中、晚期各分为2组，故分为5组：A组(孕≤13周)462例；B组(孕14～20周)733例；C组(孕21～27周)648例；D组(孕28～34周)626例；E组(≥35周)651例。将同期来本院体检的健康非孕妇女320例作为健康非孕组。健康孕妇组及健康非孕组对象的选择标准如下，(1)年龄20～40岁；(2)排除以下疾病：高血压，糖尿病，有血栓栓塞性疾病史或家族史，凝血功能异常，恶性肿瘤，心脑血管疾病，肝，肺，肾，胰疾病，免疫性疾病，甲状腺功能减退等；(3)排除30 d内有感染、而且体温高于37.5 ℃、30 d内有手术或者外伤史，半年内有输血史，采血前一天内处于应激状态者；(4)排除正在服用可能影响凝血、纤溶系统药物者；(5)排除曾有异常流产史或胎儿发育异常史；(6)排除早产、过期产孕妇；(7)排除分娩巨大儿和低体质量儿的孕妇。以上7条标准中(1)～(4)条适用于健康非孕妇女组，(1)～(7)条适用于健康孕妇。

1.2仪器与试剂 仪器：日本Sysmex公司生产的CS5100全自动凝血分析仪；试剂：德国Siemens公司生产的测血浆D-D试剂及配套的定标品和质控物。

1.3方法

1.3.1标本采集 抽取健康孕妇及健康非孕妇女枸橼酸钠抗凝静脉血3.0 mL，充分混匀，3 500 r/min离心5 min，将所得的乏血小板血浆在4 h内上机检测血浆D-D水平。

1.3.2血浆D-D检测 采用免疫比浊法对血浆D-D进行定量检测。本实验室仪器定期定标，项目定期参加室间质评，每天开机进行室内质控，质控结果在控后，进行标本测试。

1.4统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，用Kolmogorov Smirnov检验对血浆D-D水平数据进行正态性检验，D-D水平数据不服从正态分布，用中位数和百分位数M[(P25～P75)]来描述数据，由于临床上只有当D-D水平高于某值时才有临床意义，因此本研究制定单侧参考区间，计算第95位百分位数(P95)来表示单侧参考区间上限。不同年龄组间血浆D-D水平的比较采用Mann-WhitneyU检验，以P<0.05为差异有统计学意义。不同孕周组分别与健康非孕组间血浆D-D水平比较采用Mann-WhitneyU检验，以P<0.05为差异有统计学意义。不同孕周组之间的两两比较采用Mann-WhitneyU检验，检验水准调整为0.05除以5个组间两两比较次数10次即0.005，以P<0.005为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1试验数据汇总 由于本研究所得的关于血浆D-D水平的数据经正态性检验后不服从正态分布，故采用中位数和四分位间距来描述数据，见表1。

表1 试验数据汇总[M(P25～P75)，mg/L]

2.2年龄与血浆D-D水平比较 本次研究按年龄分为年龄<30岁组和年龄≥30岁组，不同年龄组孕妇血浆D-D水平比较，差异无统计学意义(U=30 576.00，P>0.05)。

2.3不同孕周组分别与健康非孕组之间血浆D-D水平比较 健康非孕组与A组(U=2 095.00，P<0.05)，健康非孕组与B组(U=1 170.00，P<0.05)，健康非孕组与C组(U=322.00，P<0.05)，健康非孕组与D组(U=1 270.00，P<0.05)，健康非孕组与E组(U=843.00，P<0.05)，两组间血浆D-D水平差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4不同孕周组之间血浆D-D水平两两比较 A组与B组(U=3 913.50，P<0.05)，A组与C组(U=3 131.00，P<0.05)，A组与D组(U=3 480.00，P<0.05)，A组与E组(U=3 220.00，P<0.05)，B组与C组(U=8 162.00，P<0.05)，B组与D组(U=7 520.00，P<0.05)，B组与E组(U=7 966.00，P<0.05)，C组与D组(U=5 225.00，P<0.05)，C组与E组(U=5 660.00，P<0.05)，D组与E组(U=4 920.00，P<0.05)，两组间血浆D-D水平差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.5本院健康孕妇不同孕期血浆D-D参考范围 由于临床上只有当D-D水平高于某值时才有临床意义，因此本研究制订单侧参考区间，计算第95位百分位数数值(P95)来表示单侧参考区间上限，结果见表2。健康非孕组、A组、B组、C组、D组、E组的血浆D-D参考范围分别为≤0.49、≤1.30、≤1.48、≤2.41、≤3.25、≤4.70 mg/L。

表2 本院健康正常孕妇不同孕期D-D 95%的参考区间(mg/L)

3 讨 论

妊娠是女性一个重要而特殊的生理过程。妊娠期间，由于孕产妇生理和解剖结构等因素的改变，机体的凝血和纤溶系统随之发生变化，主要表现为凝血功能增强，抗凝和纤溶功能减弱，出现所谓妊娠期高凝状态。这种特殊的状态为分娩时胎盘的剥离做好了准备，能在一定程度上缓解产后出血，但同时由于血液处于高凝状态，可诱发DIC、静脉血栓等出血或血栓性疾病[6]。有大量文献显示，孕妇比较容易患下肢静脉血栓。有报道认为孕妇静脉血栓发生率为0.76‰～1.72‰，约为非孕妇的4倍，产褥期更高，约为妊娠期的20～80倍，DIC的发生率也明显高于非孕妇。孕妇体内的高凝状态可能会引起血管内凝血，继发性纤溶增强，为清除血栓导致血浆D-D水平明显增高[7]。本研究所用试剂盒提供的D-D疾病界定值为0.5 mg/L，但本研究A组健康孕产妇的参考范围就已经超过该界定值，因此血浆D-D在孕产妇人群中的应用应该受到临床的广泛重视。然而，现在临床上依旧缺少孕产妇血浆D-D的一个统一的参考范围。故不同实验室建立自己的关于健康孕妇在不同孕期的血浆D-D参考范围具有重要意义。

目前，检测血浆D-D的方法很多，如胶乳凝集法(定性或半定量)、ELISA法(定量)、免疫荧光法(定量)、免疫比浊法(定量)等。以上方法各有优势，在血浆D-D测定的众多方法中免疫比浊法具有定量检测、分析速度快、抗干扰能力好等优点[8]。

本研究中按年龄的中位数将健康孕妇分为年龄<30岁组和年龄≥30岁组，不同年龄组的孕妇血浆D-D水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示在健康孕龄内年龄因素不会对孕妇血浆D-D水平产生影响，因此在本研究制订参考范围时不再考虑年龄因素。健康孕妇不同孕周组的血浆D-D水平分别与健康非孕组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；健康孕妇不同孕周组间血浆D-D水平两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示健康孕妇不能沿用健康非孕妇女的参考范围，应建立自己特殊的血浆D-D参考范围，并且应根据孕周的不同建立不同的参考范围。

本研究初步建立的参考范围：健康非孕妇女组：≤0.49 mg/L，A组:≤1.30 mg/L，B组：≤1.48 mg/L，C组：≤2.41 mg/L，D组：≤3.25 mg/L，E组：≤4.70 mg/L。该参考范围中健康非孕组的上限值0.49 mg/L，与试剂盒所提供的健康人群上限值0.5 mg/L基本相符。本研究建立的健康孕妇不同孕期的参考范围与王福义[9]报道的参考范围不完全相符，甚至与李帅等[10]提出的部分孕周的参考范围差异较大。这些差异可能与研究对象的分组不同、地域不同、血浆D-D检测仪器及测定方法不同、无通用标准品或校准物等因素有关。

本研究初步建立了本院健康孕妇不同孕期的血浆D-D参考范围，为我省应用相同仪器及试剂检测血浆D-D的实验室提供一定的参考价值，继而为临床医生诊断孕妇DIC 、胎盘早剥、VTE等疾病提供一定的依据。

[1]李斌,杨筱君.血栓标志物对癌症患者下肢深静脉血栓发病的预测效果[J].检验医学与临床,2017,14(4):579-581.

[2]王兆钺.D-二聚体临床应用的进展[J].血栓与止血,2014,20(1):46-48

[3]林少荣,陈曼娜,周蓉，等.正常孕妇血浆D-二聚体的检测的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,32(12):1743-1744.

[4]周文宾,谢波,陆红，等.D-二聚体检测参考区间的验证与分析[J].现代检验医学杂志,2014,29(5):42-45.

[5]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:42

[6]PATEL J P,PATELR K,ROBERTA L N,et al.Changes in thrombingen-eration and -dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and the puerperium[J].BMC Pregnancy Child-birth,2014,14(1):384-389.

[7]严海燕.D-二聚体与妊娠结局度关系[J].中国现代药物应用，2016,10(9):85-87.

[8]蔡玉琳.D-二聚体检测方法及临床应用研究进展[J].基层医学论坛，2014,18(13):1743-1745.

[9]王福义.正常孕妇不同孕期血浆D-二聚体的水平变化及临床意义[J].中国现代药物应用,2016,10(2):31-32.

[10]李帅,吕时铭,汤英杰．浙江地区汉族孕产妇D-二聚体参考区间的建立及应用[J].中华检验医学杂志,2011,34(7):580-585.