IGFBP-1、MMP-9、HCG在足月胎膜早破诊断中的临床意义

丁其培，王琛琛，陈 薇，王秀美

(南通大学附属海安人民医院妇产科，江苏南通 226600)

胎膜早破是妊娠期多发性并发症，临床上根据胎盘早破时间分为足月早破及未足月早破两种。足月妊娠胎膜早破是指孕37周后发生在临产前的自然破裂，是产科常见的产前并发症，临床发生率为5%～17%，约60%的胎膜早破发生于足月妊娠[1]。胎膜早破后失去了天然屏障作用，会导致病原菌从生殖道逆行而上并进入子宫腔内，导致绒毛膜羊膜炎，严重威胁产妇及胎儿生命健康[2]。尽早发现足月胎膜早破并采取积极的预防措施对降低产妇绒毛膜羊膜炎及改善母婴预后有重要的意义。胰岛素生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)作为胰岛素及孕酮依赖性蛋白，在胰岛素生长因子转运及储存中均起到重要的作用，可见于妊娠妇女胎膜中[3]。基质金属蛋白酶-9(MMP-9)可参与细胞外基质代谢，与组织重塑有密切的关系。当胎盘早破后组织中MMP-9水平可参与胎膜组织重塑过程，其水平可反映胎膜早破情况[4]。绒毛膜促性腺激素(HCG)由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，它是由α和β二聚体的糖蛋白组成，一般情况下其在血液中水平极低，当胎盘早破后羊水流出，宫颈中分泌物混有羊水而使HCG水平升高，可作为胎膜早破的标志物[5]。因此，本研究将探讨宫颈分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在足月胎膜早破及绒毛膜羊膜炎诊断中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2016年12月本院收治的足月胎膜早破患者80例，胎膜早破符合中华医学会妇产科学分会产科学组研制的《胎膜早破的诊断与处理指南》(2015)[6]中相关诊断标准：(1)孕周≥37周，产妇未出现临床征兆自觉从阴道或阴道后穹窿流出大量含胎脂的液体；(2)阴道液涂片加温烘干后可见羊齿状结晶；(3)阴道液pH>7。排除标准：(1)并发产科并发症、严重内外科疾病；(2)妊娠期间滥用药物或酒精者；(3)精神异常、意识障碍者。患者年龄21～38岁，平均(28.9±2.8)岁；分娩孕龄37～41 周，平均(38.2±0.6)周；初产妇 52例，经产妇 28例。同时收集同期在本院分娩的足月妊娠健康产妇80例，均自愿配合研究，排除标准与足月妊娠胎膜早破组相同；年龄21～39岁，平均(28.8±2.4)岁；分娩孕龄37～40 周，平均(38.4±1.3)周；初产妇 50例，经产妇30例。上述产妇均为单胎足月妊娠，且均签署知情同意书。两组产妇年龄、孕周、产次及分娩方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1胎膜早破处理方法 产妇入院后绝对卧床休息，将臀部垫高，清洗外阴并行外阴消毒，尽量减少侵入性操作，密切监测胎心音、羊水量、产妇体温及血液中白细胞水平。对于胎膜破裂试剂大于12 h者应用抗菌药物预防感染，除绝对性剖宫产指征或胎头不对称外，24 h内未临盆的产妇则以催产素引产终止妊娠。

1.2.2绒毛膜羊膜炎诊断 产妇娩出胎盘后，在距胎膜破口5 cm位置选取3 cm×3 cm的组织，经10%甲醛固定后送检。高倍镜视野下观察到羊膜组织中性粒细胞≥5个时视为绒毛膜羊膜炎，轻度：5～<10个；中度：10～<30个；重度：≥30个[4]。

1.2.3宫颈分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG测定 (1)标本制备：采用窥阴器暴露孕妇宫颈，采用无菌拭子拭擦宫颈外分泌物，将带有分泌物拭子置于磷酸缓冲溶液的试管中漂洗，以3 000 r/min离心处理标本5 min，留取上清液，并置于-20 ℃中保存待测。(2)分别应用酶联免疫吸附测定(ELISA)检测两组患者宫颈分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG水平，IGFBP-1试剂盒购于中美合资博慧斯生物医药科技有限公司；MMP-9试剂盒购于上海研卉生物科技有限公司；HCG试剂盒购于上海基免实业有限公司，操作过程严格按照试剂盒操作说明进行。根据试剂盒相关标准判断阳性率。

2 结 果

2.1两组患者绒毛膜羊膜炎发生率比较 胎膜早破组患者绒毛膜羊膜炎发生率为47.50%，对照组绒毛膜羊膜炎发生率为2.50%，两组比较差异有统计学意义(χ2=43.200,P<0.05)，见表1。

表1 两组患者绒毛膜羊膜炎发生率比较[n(%)]

2.2各组宫颈分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG阳性率比较 胎膜早破组胎膜IGFBP-1、MMP-9、HCG阳性率均高于对照组(P<0.05)，其中绒毛膜羊膜炎患者胎膜IGFBP-1、MMP-9、HCG阳性率均高于非绒毛膜羊膜炎患者(P<0.05)，见表2。

2.3宫颈分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在足月胎膜早破中的诊断价值 经ROC分析可知，IGFBP-1诊断足月胎膜早破的最佳诊断临界值为5.92 ng/mL，ROC曲线下面积(AUC)为0.896，95%CI为0.696～0.992，P<0.01，灵敏度为92.6%，特异度为88.2%；MMP-9诊断足月胎膜早破最佳诊断临界值为295.22 mol/mL，AUC为0.822，95%CI为0.542～0.922，P<0.01，灵敏度为82.6%，特异度为85.2%；HCG诊断足月胎膜早破最佳诊断临界值为5.96 ng/L，AUC为0.748，95%CI为0.642～0.896，P<0.01，灵敏度为72.6%，特异度为88.2%，结果见图1。

表2 各组宫颈分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG水平及阳性率比较[n(%)]

图1 宫颈分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在足月胎膜早破中的诊断价值

2.4宫颈分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在胎膜早破绒毛膜羊膜炎诊断中的价值 经ROC分析可知，IGFBP-1诊断足月胎膜早破绒毛膜羊膜炎的最佳诊断临界值为6.98 ng/mL，AUC为0.844，95%CI为0.728～0.923，P<0.01，灵敏度为88.6%，特异度为90.2%；MMP-9诊断足月胎膜早破绒毛膜羊膜炎最佳诊断临界值为310.22 mol/mL，AUC为0.752，95%CI为0.662～0.852，P<0.01，灵敏度为82.2%，特异度为84.2%；HCG诊断足月胎膜早破最佳诊断临界值为6.35 ng/L，AUC为0.802，95%CI为0.702～0.896，P<0.01，灵敏度为80.2%，特异度为81.2%，见图2。

图2 宫颈分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG在胎膜早破绒毛膜羊膜炎诊断中的价值

3 讨 论

胎膜是由羊膜、绒毛膜组成的密闭环境，对胎儿有一定的保护作用，但某些异常因素会降低胎膜张力或弹性，导致羊膜腔内压力过大而引起胎膜在临产前破裂[7]。胎盘破裂后会导致病原体经宫颈口上行感染胎膜，也可经血行感染胎盘及子宫，导致羊膜炎、绒毛膜羊膜炎，从而导致胎膜组织变脆、水肿，导致胎膜强度下降。研究指出，在胎膜早破患者中，合并绒毛膜炎患者比例占30%～40%，且多数病例为亚临床隐匿性感染，患者早期症状不明显[8]。本研究结果显示，胎膜早破组患者绒毛膜羊膜炎发生率高于对照组，表明胎膜早破与绒毛膜羊膜炎发生有密切的关系。本研究中胎膜早破组患者绒毛膜羊膜炎发生率为47.50%，绒毛膜羊膜炎发生率略高于既往研究结果，这可能由于本研究纳入样本量较小有关[9]。

目前多项研究表明，足月胎膜早破可增加母婴不良妊娠结局的发生，尽早识别及预防胎膜早破的发生对预防绒毛膜羊膜炎发生及降低母婴不良妊娠结局具有重要的意义[9-10]。IGFBP-1是由肝脏细胞及脱膜产生，具有调节及运输胰岛素功能，当胎膜发生破裂时，羊水中IGFBP-1可经胎膜裂口漏出至宫颈阴道中，导致宫颈液中IGFBP-1水平显著升高，因此可成为胎膜早破的诊断指标[11]。RUANPHOO等[12]研究指出，足月胎膜早破患者宫颈液中IGFBP-1水平显著高于健康妊娠妇女。本研究结果也表明，胎膜早破组胎膜IGFBP-1阳性率明显高于对照组，且胎膜早破组合并绒毛膜羊膜炎患者宫颈液中IGFBP-1水平明显高于非绒毛膜羊膜炎患者。经ROC曲线分析可知，IGFBP-1在胎膜早破及绒毛膜羊膜炎诊断中灵敏度、特异度均大于80%，提示IGFBP-1在胎膜早破及绒毛膜羊膜炎具有较高的诊断价值。

MMP-9是一种锌依赖的蛋白水解酶，以无活性酶原形式分泌，其表达水平在降解胶原、胎膜结构弱化中起到重要的作用[13]。当胎膜破裂后，机体将大量分泌MMP-9，使胎膜胶原降解增加，进一步加速胎膜破裂。本研究中足月胎膜早破孕妇宫颈分泌物中MMP-9水平显著升高，提示MMP-9水平升高与足月胎膜早破发生有密切的关系。本研究进一步分析可知，MMP-9水平升高与绒毛膜羊膜炎的发生也有密切的关系。这可能由于胎膜早破后会导致病原菌侵入，并激活巨噬细胞、羊膜细胞、绒毛膜细胞等产生白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症因子，并参与机体炎性反应，导致MMP-9激活，使MMP-9表达增加，导致胎膜胶原蛋白降解增加，从而进一步加重胎膜早破的发生[14]。本研究经ROC曲线分析可知，MMP-9在胎膜早破及绒毛膜羊膜炎具有较高的诊断价值。

在正常情况下，HCG主要存在于羊水、血液及尿液中，而在阴道分泌物中并不能检出。当胎膜早破羊水流出，宫颈阴道分泌物中混有的羊水可导致HCG水平升高，因此可作为胎膜早破标志物。KARIMAN等[14]应用ELISA测定胎膜早破患者宫颈中HCG水平，使胎膜早破中HCG水平显著高于健康孕妇。本研究结果显示，足月胎膜早破及绒毛膜羊膜炎孕妇宫颈分泌物中HCG水平显著升高，提示HCG水平升高与足月胎膜早破及绒毛膜羊膜炎发生有密切的关系。进一步经ROC曲线分析可知，HCG在胎膜早破及绒毛膜羊膜炎中AUC均大于0.5，提示HCG在胎膜早破及绒毛膜羊膜炎诊断中具有一定的价值。

综上所述，宫颈分泌物中IGFBP-1、MMP-9、HCG阳性表达不仅可作为足月胎膜早破诊断指标，而且可作为足月胎膜早破孕妇是否发生绒毛膜羊膜炎的诊断标准。联合检测孕妇IGFBP-1、MMP-9、HCG水平将有助于足月胎膜早破及绒毛膜羊膜炎的诊断。

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