康复病房住院患者医院获得性肺炎病原学及危险因素分析

范世珍，林松青，莫 莉，于波海△

(广州中医药大学深圳医院:1.医院感染办公室；2.医务部；3.检验科，广东深圳 518034)

医院获得性肺炎(HAP)是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。HAP是最常见的医院内获得性感染，其发病机制复杂，病原学诊断困难，治疗效果往往不理想。HAP不仅导致延长患者住院时间，增加医务人员工作量，导致医疗费用激增，而且还是导致危重患者死亡的直接原因。据国外研究统计，HAP可使患者的住院时间延长7～9 d，致死率高达33%～50%[1]。因此，采取有效措施控制HAP的发生率，并对HAP进行及时的诊断和治疗是提高医院病床周转率，改善住院患者预后的关键。康复科住院患者由于年龄偏大、住院时间较长、基础疾病较多、长期卧床、置入各种侵入性导管等原因，是发生HAP的高危人群，康复病房也成为了HAP的高发地点[2]。本研究通过了解康复病房住院患者发生HAP的现状，以及分析HAP的病原菌分布和危险因素，为制订相应的预防控制措施提供科学依据和理论参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性调查分析方法，收集2012年4月至2016年6月于本院康复科住院治疗的1 648例患者的临床资料。所有患者均大于或等于18岁，住院时间大于或等于48 h，病历资料完整。其中男941例，女707例；年龄25～86岁，平均(65.13±10.45)岁；住院时间5～117 d，平均(25.36±16.89)d；基础疾病：呼吸系统疾病522例、心血管疾病417例、脑血管疾病442例、糖尿病531例、泌尿系统疾病205例、恶性肿瘤214例；侵入性操作：中心静脉置管126例、气管切开38例、辅助通气20例、导尿管280例。

1.2方法

1.2.1HAP诊断标准 采用美国胸科学会与美国感染病学会推荐的诊断方法[3]：(1)入院大于48 h的患者；(2)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；(3)发热，体温大于38 ℃，且无肺炎以外的其他原因可解释；(4)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；(5)外周血白细胞计数>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴细胞核左移；(6)胸部影像学检查显示新发的或进展期的肺部浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液；(7)除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病。

1.2.2病原学分析 HAP临床诊断确立后，按临床规范在24 h内采集痰液标本。所有痰标本均来自下呼吸道，对于可自行排痰的患者于清晨清洁口腔后，嘱咐患者用力将痰咳出；对不能自行咳痰的患者采用一次性无菌吸痰管吸取深部痰液。获取痰液标本后立即置于提前准备好的无菌试管中，立即送检。采用全自动细菌鉴定仪(美国BD公司)对菌株进行鉴定，细菌鉴定的方法及步骤均严格参考原卫生部颁布的《全国临床检验操作规程》有关要求进行[4]。

1.2.3临床评价 收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、住院时间、基础疾病(呼吸系统疾病、心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、泌尿系统疾病、恶性肿瘤等)、意识障碍、营养状况、是否合并肺外感染、吸烟、吞咽困难、质子泵抑制剂、预防性抗菌药物、侵入性操作(中心静脉置管、气管切开、辅助通气、导尿管等)，进行综合分析。

2 结 果

2.1感染率与病原菌构成比 1 648例患者中，共有116例发生HAP，发生率为7.04%。痰液分离出病原菌125株，其中革兰阴性菌81株，占64.80%；革兰阳性菌33株，占26.40%；真菌11株，占8.80%，见表1。

表1 病原菌检测结果

2.2单因素分析结果 单因素分析结果显示，HAP与年龄、住院时间、合并呼吸系统疾病、合并脑血管疾病、合并糖尿病、合并意识障碍、营养状况、合并肺外感染、吸烟、质子泵抑制剂、预防性抗菌药物、侵入性操作等因素有相关性，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；但与性别、并发心血管疾病、并发泌尿系统疾病、并发恶性肿瘤等因素无关，见表2。

表2 康复病房住院患者HAP危险因素的单因素分析

续表2 康复病房住院患者HAP危险因素的单因素分析

2.3多因素Logistic回归分析 以是否发生HAP作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，年龄大于60岁、并发呼吸系统疾病、并发脑血管疾病、并发糖尿病、营养状况较差、吸烟、预防性抗菌药物、侵入性操作等是康复病房患者发生HAP的独立危险因素，见表3。

表3 康复病房住院患者HAP危险因素的多因素Logistic回归分析结果(n=1 648)

3 讨 论

本研究调查2012年4月至2016年6月本院康复病房住院患者的HAP发生情况，发现HAP的发生率为7.04%(116/1 648)，与徐云霞等[5]的报道结果相一致，但略高于综合性医院的平均水平，可能与康复病房收治的患者基础疾病比较复杂，以呼吸系统疾病、心脑血管疾病及恶性肿瘤等慢性疾病为主，并且以老年患者居多，住院时间较长，生活不能自理，机体免疫力较差等因素有关[6]。因此，康复病房住院患者是发生HAP的高危人群，加强对康复住院患者HAP监测，及时发现危险因素，采取具有针对性的预防措施能有效降低HAP的发病率。

HAP的治疗应结合患者的临床特征予以针对性的治疗。大量的证据表明，不适当的初始经验型治疗可引发病原体产生耐药性，增加患者的病死率，即使以后根据细菌培养结果对抗菌药物进行调整也无济于事[7]。因此，了解HAP的病原菌种类及分布特点，对指导HAP的抗感染治疗有极为重要的意义。本研究对确诊的HAP患者进行病原学研究，共检出革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌3类病原菌，其中革兰阴性菌占多数(64.80%)，其次为革兰阳性菌(26.40%)，与既往的研究报道基本相符[8]。因此，对HAP的抗感染治疗应主要针对革兰阴性菌，同时兼顾革兰阳性菌。此外，HAP的病原菌多为条件致病菌，可产生多种β-内酰胺酶，并由质粒介导转染，对包括第三代头孢菌素在内的多种抗菌药物产生水解作用，导致细菌耐药，给HAP的治疗带来挑战[9]。

目前已有较多研究探讨HAP的危险因素，所给出的结果也不尽相同。经过单因素和多因素分析，本研究发现年龄大于60岁、并发呼吸系统疾病、并发脑血管疾病、并发糖尿病、营养状况较差、吸烟、预防性抗菌药物、侵入性操作等是康复病房患者发生HAP的独立危险因素。由此可见，康复病房住院患者发生HAP的诱因较多：(1)老年患者肺组织弹性减退，咳嗽反射迟缓，排痰功能减弱，气管内分泌物不易排出，再加上身体功能退化，免疫功能低下，呼吸防御功能退化，因此年龄越大，越容易发生HAP。(2)发病前并发呼吸系统疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病、肺结核等，由于经常发生呼吸道的反复感染，可出现气道管腔狭窄，上皮细胞变性坏死，分泌物增多，肺泡弹性和支气管上皮纤毛运动减弱等，使呼吸道自净作用下降，呼吸系统防御能力下降，更易发生HAP[10]。(3)并发脑血管疾病的患者，由于需要较长时间卧床治疗，患者不能自主翻身，不利于排痰，呼吸道易被阻塞，导致感染不易控制；再加上吞咽困难，鼻饲的流质容易反流入气管，导致口咽部定植菌和带菌气溶胶的吸入，构成了HAP的主要发病机制之一[11]。(4)长期吸烟可损伤气管的纤毛清除异物的功能，增大肺密闭容量，还可增高副交感神经兴奋性，引起支气管收缩痉挛和黏膜充血水肿，诱发肺部感染[12]。(5)糖尿病患者本身存在着胰岛素分泌不足或者胰岛素抵抗，加上在应急情况下血糖难于控制，一方面高血糖有利于细菌繁殖，另一方面机体免疫功能损伤，呼吸道防御和机械清除能力下降，有利于细菌的入侵和繁殖，从而增加发生HAP的可能性[13]。(6)长期营养状况较差的患者由于能量和蛋白质供应不足，出现水电解质平衡紊乱、蛋白质分解症状，机体处于高代谢应激状态，导致免疫细胞(中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等)对抗原的反应能力不足，为发生肺部感染提供了条件[14]。(7)我国长期存在着不合理使用抗菌药物的现象，大量使用抗菌药物会抑制人体正常菌群的生长，破坏人体正常菌群平衡，使机体内条件致病菌变为病原菌，从而增加了医院感染的发生概率。已有研究表明，预防性应用抗菌药物不仅不能有效降低感染率，反而会导致机体菌群失调和耐药菌株产生,提高治疗难度[15]。(8)侵入性操作虽为临床治疗提供了一定的方便，但不可避免会损伤患者的生理屏障，增加了感染概率，同时，如果操作时未遵循无菌原则，会直接将病原菌带入患者体内。此外，气管插管等操作破坏了上呼吸道的防御机制，使下呼吸道直接与外界相通，同时抑制患者的吞咽活动，降低食管对反流食物的清除能力，容易发生反流和误吸，也在一定程度上增加了肺部感染的概率[4]。

综上所述，康复病房住院患者HAP的发生率较高，并且病原菌分布较广，与多种因素有关，在临床工作中应针对这些因素进行必要的干预，以减少HAP的发生。

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