健脾益气通络汤对糖尿病肾病的干预效果研究*

杨立豹 ，魏华娟 ，王 珏 ，贾英辉 ，李 争 ，赵彦锁 ，康锁彬 ，李俊伟

（1.石家庄肾病医院，河北 石家庄 050061； 2.河北省石家庄市中医院，河北 石家庄 050000；3.武警河北总队医院，河北 石家庄 050000）

糖尿病患者随着病程的延长，大多数会产生各类并发症，糖尿病肾病为其中较严重的类型[1]，其为2型糖尿病患者常见的微血管并发症，是患者在疾病终末期发生肾衰竭的最重要原因[2]。该病患者大多自身血糖水平控制不佳，容易导致微小血管的基底膜增厚，肾小球系膜细胞外的间质形成堆积，使微循环产生障碍，临床表现主要为蛋白尿，血清肌酐浓度异常，重症阶段还会出现双侧下肢水肿、肾功能受损，患者罹患尿毒症的风险显著上升，严重威胁生命安全[3]。尽管对糖尿病肾病的研究已有多年，但西医仍未找到令人满意的治疗方法，目前以降糖、降压、调脂和控制蛋白尿为主。在近年的研究中，中医药在糖尿病肾病治疗过程中的积极作用逐渐被广泛关注。石家庄肾病医院以自拟健脾益气通络汤联合西医常规治疗方法治疗24 h尿蛋白定量为3.5～6 g的糖尿病肾病患者，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄40～65岁；确诊为2型糖尿病；空腹血糖≥7.8 mmol/L，餐后 2 h 血糖≤11.1 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1C)＜8%，24 h尿蛋白定量为 3.5～6 g，血肌酐 133 ～ 177 μmol/L；神志清晰，可进行正确的自我信息表达；患者及其家属对本研究知情同意，并签署知情同意书；研究内容已通过我院医学伦理委员会批准。

排除标准：合并有严重的肺、肝功能不全；3个月内有糖尿病酮症酸中毒史，合并感染，或使用过激素类药物；合并消化道溃疡、出血等消化系统疾病；哺乳期或妊娠期；对本研究拟用药物过敏。

病例选择与分组：选择2016年3月至2017年1月在石家庄肾病医院肾内科进行治疗的24 h尿蛋白定量为3.5～6 g的糖尿病肾病患者107例，年龄42～58岁，平均（54.50 ± 8.07）岁。按随机数字表法分为对照组(54例)和治疗组(53例)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表 1。

1.2 方法

患者入院后均给予相应的糖尿病常规治疗，如使用胰岛素等降糖类药物，进行糖尿病饮食健康教育，如运动指导和自我血糖监测注意事项等。

表1 两组患者一般资料比较

对照组患者在上述对症支持治疗基础上加服坎地沙坦酯片（重庆圣华曦药业股份有限公司，国药准字H20041987，规格为每片 12 mg），每日 1次，连续服用3个月；阿托伐他汀钙片（Pfizer Ireland Pharmaceuticals公司，国药准字J20120050，规格为每片10 mg），开始治疗时每日1次，每次1片，使用1个月期间根据患者病情逐渐增大剂量，最高每日40 mg，服用3个月；舒洛地特注射液（意大利阿尔法韦士曼制药公司，进口药品注册证号H20140119，规格为每支2 mL∶600 LSU）静脉滴注15 d，每天1支，然后改用舒洛地特软胶囊（意大利阿尔法韦士曼制药公司，进口药品注册证号H20130905，规格为每粒250 LSU），每日服用2次，每次1粒，服用至治疗后3个月；尿毒清颗粒（康臣药业＜内蒙古＞有限责任公司，国药准字 Z20073256，规格为每袋5 g），每日 4 次，6：00，12：00，18：00 各服 1 袋，22：00 服 2 袋，服用3个月。

治疗组患者在对照组患者治疗基础上加用健脾益气通络汤，组方为黄芪 20 g，茯苓 15 g，焦术 15 g，地龙10g，蝉蜕 5 g，鳖甲 5 g，乌梢蛇 5 g，水煎至 100 mL，早晚餐后各服用50 mL，治疗3个月。

1.3 观察指标及疗效判定标准

两组患者在开始治疗前（T1），治疗后 1个月（T2）和治疗后3个月（T3）对以下指标进行比较：24 h尿蛋白定量、24 h尿微量白蛋白定量、尿免疫球蛋白(IgG)、尿微量白蛋白/肌酐、尿转铁蛋白、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、血肌酐（Cr）、血清尿素氮（BUN）、肾小球滤过率。其中，24 h尿微量白蛋白采用免疫渗滤法测定；尿IgG和尿转铁蛋白利用患者晨尿测定（德国西门子公司BNP全自动特定蛋白分析仪，免疫散射比浊法）；尿微量白蛋白/肌酐利用患者24 h尿液离心后测定（美国贝克曼公司DC－800型检测仪，试剂从上海蓝怡公司购买，苦味酸法）；NGAL利用患者晨尿测定（采用日立7180全自动生化分析仪，酶联免疫吸附法，试剂盒购买自美国R＆D System公司）。

患者入院和进行检查时空腹抽取肘部静脉血5 mL，以 4 000 r/min的速率离心 10 min，收集上层血清放入－20℃冰箱内待用(日立7180全自动生化分析仪和配套试剂盒测定Cr及BUN，连续监测速率法)。

以上所有过程均按照操作说明书严格进行。利用简化MDRD公式[4]计算两组肾小球滤过率。

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]的标准，采用积分法计算患者的中医证候积分，所有症状均分为4个等级，没有症状记0分，轻度症状记2分，中度症状记4分，重度症状记6分，计算总积分。治愈：临床症状完全消失，肾功能和血脂检查结果显示正常，中医证候积分减少幅度高于70%；显效：临床症状明显改善，24 h尿蛋白定量减少幅度高于50%，肾功能和血脂基本正常，中医证候积分减少幅度高于30%；无效：临床症状未出现好转，24 h尿蛋白、血脂和肾功能均未出现改善，中医证候积分减少幅度低于30%。总有效＝治愈＋显效。

1.4 统计学处理

利用Microsoft Excel 2007软件建立数据库，采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料以±s表示，组间比较采用 t检验；计数资料比较采用 χ2检验，不同时点的计量资料数据比较采用重复测量方差分析，如结果为阳性，则利用 q检验进行两两比较；两组等级资料比较采用秩和检验中的 Wilcoxon检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。

表2 两组患者不同时点观察指标水平比较（±s）

表2 两组患者不同时点观察指标水平比较（±s）

项目T1 T2 T3 24 h尿蛋白定量（g）24 h尿微量白蛋白定量（mg）尿 IgG（mg/L）尿微量白蛋白 /肌酐（μg /mg）尿转铁蛋白（mmol/L）NGAL（μg /l）Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）肾小球滤过率（mL /min）对照组（n＝54）4.24 ± 0.32 38.36 ± 5.64 24.34 ± 2.25 38.25 ± 7.32 9.36 ± 1.43 12.23 ± 1.02 156.25 ± 19.67 19.35 ± 2.35 65.36 ± 9.03治疗组（n＝53）4.23 ± 0.41 38.05 ± 5.86 24.27 ± 3.02 38.68 ± 6.27 9.42 ± 1.50 12.12 ± 1.03 158.68 ± 20.28 19.98 ± 2.54 64.89 ± 8.76对照组（n＝54）4.01 ± 0.28 30.31 ± 4.37 18.12 ± 2.05 33.36 ± 4.92 6.82 ± 1.35 10.20 ± 1.13 140.35 ± 20.54 17.27 ± 2.67 71.64 ± 10.06治疗组（n＝53）4.82 ± 0.27 26.28 ± 4.29 13.38 ± 2.11 30.14 ± 5.21 5.25 ± 1.42 9.15 ± 1.04 132.39 ± 15.38 14.28 ± 3.04 78.79 ± 9.64对照组（n＝54）3.51 ± 0.32 25.94 ± 5.38 14.02 ± 2.32 29.36 ± 5.36 5.32 ± 1.41 8.18 ± 1.23 127.36 ± 18.33 12.24 ± 2.86 96.37 ± 11.52治疗组（n＝53）3.01 ± 0.34 18.36 ± 4.37 10.38 ± 2.01 22.38 ± 4.82 4.03 ± 1.23 7.14 ± 1.14 102.67 ± 16.75 9.26 ± 3.06 108.35 ± 9.37项目24 h尿蛋白定量(g)尿微量白蛋白定量(mg)尿 IgG(mg/L)尿微量白蛋白 /肌酐(μg/mg)尿转铁蛋白(mmol/L)NGAL(μg /L)Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)肾小球滤过率(mL/min)不同时点比较 组间比较 处理因素与时间的交互作用F值25.256 14.386 32.263 21.375 22.220 17.685 10.528 15.847 21.119 P F值P F值P＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01 17.369 16.605 24.356 26.884 22.225 21.025 18.567 28.639 27.394＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01 21.353 21.263 24.382 38.511 31.369 22.003 17.773 15.258 14.565＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01

表3 两组患者不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

各类糖尿病病程超过5年的患者，肾脏发生病变的概率约为10%，而病程超过10年的患者可达30%[6]。糖尿病肾病的西医治疗以及时进行各种危险因素的干预为主，并常规使用降糖药及降压药，纠正脂类代谢异常，使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂控制尿蛋白等方法，控制疾病进展，尽量延缓进入终末期的时间[7]。

表4 两组患者临床疗效比较[例（%）]

中医理论中，糖尿病肾病按临床症状的不同可归入“消渴”“溺毒”“水肿”“尿浊”范畴。《圣济总录》记载：“消渴日久，肾气损伤，肾主水，肾气虚衰则气化失常，开合不利，水液聚与体内成水肿。”现代中医对糖尿病肾病也进行了深入研究，并提出了升清降浊的思想，认为脾肾亏虚，脾失升清，浊毒下陷是其基本病理机制。消渴之症长久，则燥热之邪伤津耗气，久则损伤脾肾，使气阴两虚，继之阴损及阳，而阴阳同虚。认为蛋白尿实则为肾失藏封，精关失守而致妄泄，脾虚则运化失所，升清降浊失司乃至津液瘀积成痰湿，经络郁阻，使气血运行受阻，血凝而为瘀。病久则痰浊瘀毒聚于肾，久则成热，痰浊可伤肾阳，瘀毒又伤肾体，使阴阳双虚者加剧。可见，痰浊和瘀毒在中医理论中既是疾病的病理产物，也是致病的因素，贯穿糖尿病肾病的始终，可对体内气机升降产生影响，使精细之物无法周身运转，反而成为了阻挡气血运行的原因，直接导致下焦形成蛋白尿，所以迁延不愈[8－10]。

自拟健脾益气通络汤以黄芪、茯苓、焦术、地龙、蝉蜕、鳖甲、乌梢蛇组方，其中黄芪为方中君药，可益气健脾，升清阳，利水湿。现代药理学研究证明，大剂量使用黄芪可调节人体的免疫力，降低肾脏氧化应激反应损伤程度，可防止患者出现蛋白尿，甚至可逆转蛋白尿的症状，对改善肾功能有积极作用。茯苓归心、肺、脾和肾经，能利窍祛湿，利窍则开心益智，导浊生津；祛湿则逐水燥脾，补中健胃；祛惊痫，厚肠脏，治痰之本，助药之降。焦术味甘、苦，性温，归脾、胃经，可健脾益气，燥湿利水，止汗，主治脾虚不能运化，水湿停留，而为痰饮水肿证。地龙具有清热定惊、通络、平喘、利尿的功效。蝉蜕质轻，轻清疏散，升清阳。鳖甲归肝、肾经，用于阴虚发热、骨蒸劳热、阴虚阳亢、头晕目眩、虚风内动、经闭、 瘕、久疟、疟母。乌梢蛇具有祛风湿、通经络的功效，《本草纲目》记载其主治“诸风顽痹、皮肤不仁、风骚湿疹、疥癣热毒、须眉脱落”等症。诸药并用，可调节血糖、血脂代谢，改善人体微循环，减少蛋白尿，使浊邪得去，清阳留存，上下内外俱通，升降得体[11－12]。

本研究纳入患者24 h尿蛋白定量为3.5～6 g，病情较严重，研究结果显示，利用西医常规的降糖、调脂和降压方法治疗也可取得一定疗效，相应指标均出现显著改善（P＜0.05），加用自拟健脾益气通络汤后疗效显著提升，说明中医与西医治疗方法并未产生互相干扰。本研究结果还显示，两组患者的干预因素与干预时间有交互作用（P＜0.05），表明这种联合治疗的效果对病情改善的幅度，将随着治疗时间的延长更加优于仅靠西医方法治疗，且可在中医证候积分方面体现出来。两组患者不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），说明健脾益气通络汤使用安全。

综上所述，使用健脾益气通络汤联合常规西医方法对24 h尿蛋白定量为3.5～6 g的2型糖尿病肾病患者进行治疗，可显著改善患者的各项生理指标，提高疗效，且并未增加不良反应发生率，值得临床推广。但本研究所纳入病例数量较少，观察指标的设定也需要完善，需进一步研究。

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