冷刀锥切术在绝经后妇女宫颈上皮内瘤变Ⅲ级诊治中的应用

李玉娟，谢静燕

(南京医科大学附属南京医院、南京市第一医院妇科，江苏 南京 210006)

宫颈癌是中国女性中常见的恶性肿瘤。据WHO估计，中国每年新发子宫颈癌病例数约占世界总发病数的28%[1]。预防宫颈癌的关键是尽早确诊并有效治疗宫颈癌前病变。随着我国进入老龄化社会，绝经后妇女的宫颈病变日益受到重视。宫颈冷刀锥形切除术(CKC)是治疗宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CIN Ⅲ)的首选方法，既起到诊断又起到治疗的作用。本研究对因CIN Ⅲ接受CKC治疗的绝经后患者和未绝经患者做对比分析，探讨CKC在绝经后妇女CIN Ⅲ临床诊疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2016年2月在南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)因阴道镜下宫颈活检或联合颈管搔刮病理为CIN Ⅲ入院接受CKC手术的患者共259例，其中绝经组妇女78例，未绝经组妇女181例，绝经组患者平均年龄(58.07±5.12)岁，平均绝经时间(8.34±5.25)年，未绝经组患者平均年龄(41.82±6.41)岁。本研究得到了医院伦理委员会批准。患者均签署了知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者均接受CKC手术，术中予卢戈氏碘液碘染全部宫颈组织及阴道穹窿部，在碘不着色区域外缘0.3～0.5 cm做锥形切除，电凝加可吸收线间断缝合止血，碘伏纱布宫颈填塞压迫止血，术后24 h取出。切除组织标记12点送病检。锥切术后87例病理为CIN Ⅲ的患者术后2个月内追加手术治疗。同一患者阴道镜下宫颈活检、锥切、子宫切除组织病理不一致时，以最高级别为最终诊断。病理报告锥切切缘无病变或呈炎性改变为切缘阴性，锥切切缘见瘤变组织或瘤变与切缘距离<1 mm即为切缘阳性。

1.3 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。观测资料均为计数资料，比较采用χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道镜活检与锥切术后病理以及切缘情况比较

绝经组活检符合率为66.66%(52/78)，52例CIN Ⅲ，8例CINⅡ，5例CINⅠ，4例慢性炎症，9例为宫颈癌；未绝经组阴道镜活检符合率为70.16%(127/181)，127例CIN Ⅲ，23例CINⅡ，7例CINⅠ，6例慢性炎症，18例为宫颈癌，两者差异无统计学意义(χ2=1.728，P=0.786)。绝经组11例切缘阳性，切缘阳性率为14.10%，而未绝经组19例切缘阳性，切缘阳性率为10.49%，两者差异无统计学意义(χ2=0.692，P=0.406)。见表1。

2.2 追加手术后病灶残留情况比较

两组锥切术后病理为CIN Ⅲ的87例患者因锥切术后切缘阳性(30例)、合并子宫或卵巢疾病(36例)和锥切术后切缘阴性但因为担心疾病进展或无随访条件(21例)而追加手术，其中绝经组39例患者行全子宫切除术；未绝经组10例患者再次行冷刀宫颈锥切术，另38例患者行全子宫切除术。两组患者追加术后病理均未升级，两组病灶残留阳性率比较，差异无统计学意义(χ2=0.095，P=0.758)。见表2。

3 讨论

绝经后妇女因为体内雌激素水平低下，宫颈萎缩，鳞柱交界内移，加之不满意阴道镜比率增大，因此仅凭阴道镜下结果即作为最终诊断是不合理[2-3]。Boulanger等[4]亦表示因CIN Ⅲ行全子宫切除是治疗过度。宫颈锥切可切至宫颈管深部避免漏诊，因此CKC是首选方法，有诊断和治疗的双重作用[5]。目前对于CKC在育龄期妇女CIN Ⅲ的研究较多[6-8]，但是针对绝经后妇女的研究报道相对较少。姚恒等[9]和夏咏梅等[10]报道围绝经期患者阴道镜下活检病理与CKC术后病理符合率为分别是75.40%和76.60%。本研究中比较了两组阴道镜下活检病理与冷刀锥切病理符合率，绝经组与未绝经组比较，差异无统计学意义，提示CKC在绝经后宫颈病变同样适用。本研究中绝经组9例升级为宫颈癌行广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫，避免了漏诊和治疗不足；17例术后病理为CINⅡ、CINⅠ和慢性炎症的患者予以随访而避免过度治疗。这些都提示冷刀锥切可以避免以往因为宫颈活检为CIN Ⅲ即行全子宫切除带来的过度治疗或治疗不足[11]。因此我们认为绝经后CIN Ⅲ应该先行CKC，如切缘阳性可再行全子宫切除术，这样既避免漏诊和过度治疗，也能够满足部分绝经后患者想保留子宫的愿望。

表1 锥切术前与术后病理结果比较

表2 追加术后病理结果比较

宫颈锥切术疗效主要观察病变的残留和复发，而术后病变残留及复发的主要原因是切缘阳性[12]。蒋燕等[13]观察冷刀锥切治疗绝经后CIN Ⅲ切缘阳性率为23.2%(16/69)，锥切术后子宫标本的病变残留率为44.4%(12/27)。冯翠平等[14]报道绝经组CKC术锥体的高和宽均显著小于未绝经组；尽管绝经组的切缘阳性率(20．5%)高于未绝经组(15.3%)，而且术后绝经组病变残留率也高于未绝经组，但差异无统计学意义。本研究发现绝经组切缘阳性率为14.10%高于未绝经组的10.49%，而且追加手术后病灶残留率绝经组为10.25%高于未绝经组的8.33%，但两者之间差异无统计学意义，因此我们认为宫颈锥切术切缘阳性的高危因素可能与年龄无关。有学者认为宫颈病变严重程度、病变范围以及持续性感染同一种HPV亚型是CIN Ⅲ复发的危险因素[15-16]。

绝经组中11例切缘阳性的患者均选择全子宫切除，而未绝经组中19例切缘阳性的有10例患者再次行冷刀宫颈锥切术。刘梅[17]认为再次宫颈锥切术可以有效地切除残留的宫颈病变组织，并具有较好的安全性。然而，由于绝经后宫颈萎缩以及前次手术增加了再次锥切手术的难度，加之绝经后患者保留子宫的意愿没有未绝经患者强烈，因此我们建议切缘阳性的绝经后患者行全子宫切除，而非再次锥切手术。我们认为对绝经后CIN Ⅲ患者不能盲目因追求切缘阴性或保留子宫而扩大锥切范围或再次锥切。宫颈锥切不只是治疗，还包括诊断，可根据患者情况必要时适当缩小手术范围，增加安全性，对于术后切缘阳性者再考虑行全子宫切除治疗。

综上所述，冷刀锥切在绝经后妇女CIN Ⅲ诊断和治疗中有着重要作用，我们认为对绝经后CIN Ⅲ患者，建议先行冷刀宫颈诊断性锥切术，如切缘阳性再选择全子宫切除，既可避免漏诊也可避免过度治疗，对于想保留子宫的绝经后患者CKC是首选方法。

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