青年及中老年宫颈癌患者临床特征对比分析

2018-05-02汪元元张帆

安徽医药 2018年5期

汪元元，张帆

(1.皖南医学院研究生学院，安徽芜湖 241001；2.皖南医学院弋矶山医院临床病理科，安徽芜湖 241001)

宫颈癌的发病率和死亡率在过去的几十年里有所下降，但宫颈癌仍然是一个重大的公共卫生问题，是排名在女性生殖系统第3位的最常见的恶性肿瘤[1]，全球每年发生近500 000例宫颈癌新发病例，造成274 000人死亡[2]。近来有研究表明，年龄≤35岁的青年宫颈癌患者有上升趋势，在临床特点和病理特征等方面与中老年患者比较有明显不同[3-4]。本研究通过比较年龄≤35岁和年龄>35岁的宫颈癌患者的临床特点与病理特征，旨在了解不同年龄组宫颈癌的发展趋势，对宫颈癌的早期筛查，早期诊断，早期治疗，提高患者的生活质量，改善预后提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从皖南医学院弋矶山医院计算机信息系统检索2009年12月—2015年12月期间所收治的1 156例患者的宫颈癌筛查资料。1 156例患者中，分类统计后，其中年龄≤35岁的患者为青年组131例，占同期宫颈癌患者比例为11.33%，另外选取年龄>35岁的中老年患者为老年组127例，病例选取标准：病例资料完整；已行手术治疗；术后病理诊断为宫颈癌；均能获得准确pTNM分期；术后均进行放疗或化疗。本研究获得了皖南医学院弋矶山医院医学伦理委员会批准。

1.2 病理诊断依据

鳞状细胞癌诊断标准：癌细胞呈多角形，胞质丰富，嗜伊红，境界尚清，核圆形、卵圆形、不规则，核分裂像多少不一，有或无肿瘤性坏死；多数呈浸润性生长。组织学上分为两型：非角化型癌可见细胞内角化，但无角化珠和明显的细胞间桥，见图1；角化型癌可以见到角化珠和细胞间桥。癌细胞胞体大、胞质丰富，呈巢状或条索状分布，见图2。腺癌诊断标准：肿瘤由中等大小的腺腔构成，腺体排列密集，腺腔不规则，常有复杂的分枝，并有乳头突入腺腔，局部区域可形成筛状结构，见图3。腺鳞癌诊断标准：具有腺上皮和鳞状上皮两种分化成分的肿瘤，见图4。

1.3 人乳头瘤病毒(HPV)的检测方法

用窥阴器暴露宫颈，采用专用的HPV检测用采样器进行采样，标本在4 ℃保存不超过72 h。采用PCR杂交技术，可检测16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13种常见高危型和中国人中3种常见高危亚型53、66、CP8304，以及6、11、42、43、44共5种低危型。以HPV病毒载量≥106copies·L-1为阳性，<106copies·L-1为阴性。

1.4 研究方法

分别收集两组数据的HPV感染史、多个性伴侣、初产年龄、孕次、产次、首发症状、病程时间、病理分期、盆腔淋巴结转移、肿瘤类型、病理类型、肿瘤大小及浸润深度进行对比分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS16.0软件包对数据进行统计学分析。观测资料主要为计数资料，组间比较进行χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较

青年组HPV感染阳性率高于中老年组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；中老年组初产年龄小于青年组，差异有统计学意义(P<0.05)；而在孕次及产次方面，青年组较中老年组高，差异有统计学意义(P<0.05)；本资料显示青年组首发症状以接触性出血为主，占58.02%(76/131)，而中老年组首发症状除接触性出血占40.94%(52/127)外，不规则阴道出血占39.37%(50/127)，而青年组月经紊乱及月经增多明显较中老年组高，但白带异常及其他以中老年组为主，两组在首发症状比较差异有统计学意义(P<0.05)；在多个性伴侣及病程时间上两组差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗方式均以手术为主，本研究中介入为患者首次治疗方式，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组病理资料比较

在病理分期方面青年组以Ⅰa和Ⅰb+Ⅱa为主，占81.68%(107/131)，而中老年组以Ⅰb+Ⅱa≥Ⅱb为主，占91.33%(116/127)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；盆腔淋巴结转移以青年组为主，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；在肿瘤类型方面两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；青年组肿瘤浸润深度以<1/2肌层为主，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；在病理类型及肿瘤大小方面两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

3.1 青年宫颈癌的基本特征

近来研究表明，宫颈癌发展呈年轻化，且发病比例也呈上升趋势[5]，宫颈癌年轻化趋势的原因，总结各报道及本研究，可总结以下几点：(1)目前认为HPV感染已成为宫颈癌发展的关键因素[6]，尤其是高危型HPV16型及18型的感染。本研究中所有宫颈癌患者均进行了HPV检测，青年组的HPV阳性率58.02%明显高于中老年组25.20%，差异有统计学意义(P<0.05)；(2)性紊乱及初次性交年龄过早，阴道防御能力尚不完善。随着性观念的开放，青年女性性生活频繁，不洁性行为增多、多性伴侣普遍，性生活过早，加上生殖道未完全成熟，使宫颈癌患病风险大大增高[7]，青年组初产年龄≤20岁患者占到研究数据的54.96%，且多孕多产，导致妊娠期体内激素水平变化，免疫力下降，加之人工流产对宫颈的机械性损伤，均增加了生殖道细菌和病毒的感染，促进细胞异型增加[8]；(3)年轻女性处于性活跃期，性生活频率及雌激素水平均较中老年女性高，加上鳞柱交界处位于宫颈外口，故临床中多以接触性出血表现较多[9]，而中老年女性除接触性出血外，不规则阴道出血和白带异常也较常见。随着术者手术技能的提高和各种手术方式的开展，新的放化疗药物及方法出现，青年患者的预后有了很大的好转。但青年患者对手术有更高的要求，保留卵巢功能以及盆腔神经，能改善患者术后心理、性生活质量以及提高预后[10-11]。

表1 两组临床基本资料/例(%)

表2 两组临床病理资料/例(%)

3.2 青年宫颈癌的临床特征

有报道称[12]，青年宫颈癌患者临床分期早，早期盆腔淋巴结转移率高，孕次、产次均为独立发病因素。本研究青年组Ⅰb+Ⅱa期所占比例较高，而中老年组以≥Ⅱb期为主，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。青年组盆腔淋巴结转移阳性率69.47%明显高于中老年组的25.20%，差异有统计学意义(P<0.05)。在肿瘤类型上两组比较均以浸润性生长为主，而青年组溃疡型及菜花型比例均较中老年组高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究发现，在病理类型上，青年组的腺癌比例9.92%较中老年组的3.94%高，说明青年女性的腺癌发生率较高。研究表明，宫颈腺癌的发病机制与HPV感染有关，且宫颈腺癌相对于宫颈鳞癌，对放射线的灵敏度较低，这可能是导致青年宫颈癌预后差的原因之一[13]。文献报道，肿瘤直径≥4 cm者，预后差，而瘤体大者宫旁组织易被侵犯且淋巴转移率高，存在脉管浸润的风险也高[14]。有研究报道单因素分析淋巴结转移、瘤体浸润深度、肿瘤直径及临床分期是影响预后的因素,且多因素分析显示肿瘤临床分期、淋巴结转移是影响预后的高危因素[15]。

3.3 关于预防性HPV疫苗

2016年7月17日葛兰素史克(GSK)宣布，希瑞适(人乳头状瘤病毒疫苗[16型和18型])获得中国食品药品监督管理总局(CFDA)的上市许可，成为国内首个获批预防宫颈癌的HPV疫苗。在中国注册用于9～25岁女性的接种。目前在国内上市的主要是Cervarix二价疫苗。报道称[16]尽管疫苗接种在所有年龄组都显示出较高的血清阳转率,但两种疫苗的桥联免疫原性研究结果都证实,Cervarix二价疫苗适用于10～25岁的女性，用于预防HPV16或HPV18感染引起的宫颈癌及相关癌前病变。预防性HPV 疫苗不仅在预防宫颈HPV感染有很好的效果，而且在预防外阴、阴道、肛门和阴茎等部位的HPV 感染也有很好的效果，安全性也已得到证实[17]，HPV 预防性疫苗成功应用于我国人群，可能从根本上解决我国HPV 感染的问题，特别是能够减少子宫颈癌的发生和控制其发展。

综上所述，青年宫颈癌患者近年来呈上升趋势，与中老年患者存在多方面的差异，加强宫颈癌的知识宣传，对年轻女性广泛开展健康教育，增强自我保健意识，提倡晚婚、晚孕，做好避孕措施，避免流产。加强宫颈癌的早期筛查，对CIN早期发现，恰当干预治疗，阻断其发展，定期进行宫颈液基细胞病理学(TCT)检查，加之高危型PHV的检测[18]。在国内预防性HPV疫苗上市后，可提倡注射该疫苗。争取对宫颈癌患者做到早发现、早诊断及早治疗，在控制青年宫颈癌患者的发病率，提高患者的生活质量，改善预后等方面都有重大的意义。

(本文图1～4见插图5-1)

[1] HOU T，TONG C，KAZOBINKA G，et al.Expression of COL6A1 predicts prognosis in cervical cancer patients[J].Am J Transl Res，2016，8(6):2838-2844.

[2] COLOMBO N,CARINELLI S,COLOMBO A,et al.Cervical can-cer:ESMO Clinical Practice Guidelines for diag-nosis,treatment and follow-up[J].Ann Oncol,2012,23(Suppl 7):27-32.

[3] 严冬梅.宫颈癌术前新辅助化疗47例疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(2):192-194.

[4] 于晓伟，张松灵，费君伟，等.年轻妇女宫颈癌34例临床分析[J].中国妇幼保健，2010，25(3):335-337.

[5] 宋水勤，张国楠.年轻妇女宫颈癌169例临床分析[J].实用妇产科杂志，2005，21(3):168-170.

[6] BODILY J，LAIMINS LA.Persistence of human papillomavirus infection:keys to malignant progression[J].Trends Microbiol，2011，19(1):33-39.

[7] 宋晓霞.年轻妇女宫颈癌45例临床分析[J].实用癌症杂志，2014，29(8):1043-1044.

[8] 陈刚.年轻妇女宫颈癌临床及病理分析[J].医学信息，2015(1)：232-233.

[9] 周红.年轻妇女宫颈癌临床分析[J].大家健康(学术版)，2013(22):18-19.

[10] 贾西彪，王红静.年轻宫颈癌的诊治进展[J].实用妇产科杂志，2013，29(3):181-183.

[11] 王小燕,朱慧芬,高贵花,等.保留盆腔神经对宫颈癌患者术后生存质量的影响[J].安徽医药,2016,20(6):1154-1155.

[12] 明芳,李立,徐又先,等.青年宫颈癌患者与中老年宫颈癌患者的临床与病理特点分析[J].中国医药指南,2012,10(12):34-35.

[13] 李青梅,魏芳.年轻宫颈癌患者临床特征及预后Meta分析[J/CD].中华临床医师杂志(电子版)，2014,8(2):244-250.

[14] 胡尔西旦·尼柔孜,忙经沙·阿不都位,张蕾.年轻宫颈癌患者预后因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2012,26(1):103-104.