早期手法松解与延期关节镜下松解治疗交叉韧带重建术后膝关节屈曲受限患者的疗效对比

涂俊，徐斌

(安徽医科大学第一附属医院骨科，安徽 合肥 230022)

体育运动潮流的发展使得运动损伤出现的越来越频繁，加之交通伤等意外伤害事件持续增多，膝关节交叉韧带损伤已成为临床上十分常见的病种。交叉韧带损伤的治疗方式以关节镜下交叉韧带重建手术为主流。近年来随着运动创伤与关节镜技术的发展进步，交叉韧带重建手术的开展已十分普及。随着手术量积累的越来越多，手术相关并发症也越来越引起医患双方的重视。交叉韧带重建术后屈膝受限是临床最为常见的并发症之一，以往治疗上我们主要选择在韧带重建手术至少2～3个月以后行关节镜下黏连松解术，但近年来我们发现在术后早期(2～8周)进行手法松解也同样能够取得良好的治疗效果。本研究回顾性分析这两种治疗方法的治疗效果，比较何种方式更适合治疗交叉韧带重建术后屈膝受限。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年5月至2016年5月在安徽医科大学第一附属医院骨科运动创伤与关节镜病区运用膝关节镜下关节松解术和手法松解治疗的交叉韧带重建术后膝关节屈膝受限患者22例。所有患者均签署了知情同意书。本次研究得到了医院伦理委员会批准。

纳入标准：(1)膝关节交叉韧带重建术后，就诊时膝关节未达预计屈膝角度；(2)屈膝角度近1周以上持续无进展；(3)积极要求进一步治疗。排除标准：(1)单纯因心理因素恐惧屈膝而被动屈膝角度能达预计屈膝角度的患者；(2)精神心理因素预计无法在治疗后积极配合康复的患者；(3)失访的患者。

1.2 分组

一组10例，采用关节镜下黏连松解术治疗，其中男性7例，女性3例；左侧6例，右侧4例；年龄19～71岁，平均(32.9±16.1)岁；距前次手术间隔时间2～10月，平均(5.4±2.5)月；所有患者抽屉试验均阴性。

二组12例，采用手法松解术治疗，其中10例在门诊进行手法松解，2例再次住院进行手法松解。其中男性6例，女性6例；左侧7例，右侧5例；年龄25～52岁，平均(39.7±8.0)岁；距前次手术间隔时间3～6周，平均(4.3±0.8)周；所有患者抽屉试验均阴性。

具体资料见表1。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料情况

需要强调的是，为客观反映患者松解治疗前后膝关节功能改善情况，本应对患者松解治疗前膝关节功能进行评估。但是本次研究针对的是膝关节交叉韧带重建术后屈膝受限的患者，其中大部分患者距离接受交叉韧带重建手术不足6个月，且所有二组患者及部分一组患者距前次手术尚不足3个月，按膝关节交叉韧带重建术后康复要求，此时膝关节无法进行正常的步行、跑、跳等运动，更加无法评估剧烈运动时膝关节状态，因此膝关节功能评分无法完成。

1.3 方法

关节镜下手术松解方法及术后康复方案：全麻下患者平卧位，患侧大腿根部系止血带，常规关节镜探查入路，彻底松解髌上囊、内外侧隐窝及髌腱后方增生的瘢痕组织，同时确切保护重建的韧带不被损伤。手术中将关节屈膝角度尽量恢复至最大。术后第一天即开始进行伸屈膝功能锻炼，尽快恢复最大活动度。

手法松解方法及康复方案：缓解患者紧张状态，必要时在手法松解前1 h口服曲马多缓释片50 mg。在患者膝关节肌肉放松状态下柔和被动屈膝至120°左右，在松解过程中能够感觉到增生的瘢痕被松解开的撕裂感。手法松解后早期进行膝关节屈伸功能锻炼，尽快达到0～120°屈伸角度，随后按照常规交叉韧带重建术后屈伸角度康复方案，在术后2个月达到0～120°，术后3个月达到正常屈膝角度。

1.4 功能评估及主要观察指标

Lysholm膝关节评分：内容包括：跛行，支撑，绞索，不稳定，疼痛，肿胀等方面，通过问卷方式将患者日常活动中膝关节的功能情况作一量化评分，对手术前后的膝关节功能情况进行客观评估。

IKDC评分：国际膝部文件委员会主观膝部评估表，是患者对膝关节功能进行的另外一种评价方式。该评分量表对膝关节功能进行评估时有较多的主观评价部分，能够反映出患者对膝关节功能的主观感受情况，与Lysholm膝关节功能评分同时使用能够对患者膝关节功能做出系统评价。

主要观察指标:膝关节屈膝角度，抽屉试验，Lyshlom评分，IKDC评分，不良反应等。

1.5 统计学方法

2 结果

所有22例患者均获得随访，无失访病例。一组患者术后随访9～20个月，平均(11.3±2.7)个月，松解后9个月屈膝角度90～140°，平均(130.5±5.5)°，抽屉实验无阳性病例，膝关节Lysholm评分83～100分，平均(93.4±5.0)分，膝关节IKDC评分85.1～98.8分，平均(92.75±4.73)分。二组患者随访9～20个月，平均(11.1±2.3)个月，松解后9个月屈膝角度120～140°，平均(136.3±5.7)°，前抽屉试验1例Ⅰ度阳性，膝关节Lysholm评分90～100分，平均(96.2±3.3)分，膝关节IKDC评分93.2～99.3分，平均(96.77±1.82)分。经过两种不同的方法治疗，最终两组患者在治疗后膝关节稳定性(前抽屉试验)和Lysholm评分方面差异无统计学意义，而治疗后屈膝角度和IKDC评分方面差异有统计学意义，且手法松解组较关节镜下松解组具有更好的治疗效果。见表2、表3。

表2 两组患者治疗后抽屉试验阳性患者数比较

表3 两组患者治疗后屈膝角度、Lysholm评分和IKDC评分比较

3 讨论

交叉韧带重建术后膝关节屈膝受限是临床较为常见的并发症，Robertson等[1]报道该并发症发生率为5%。目前主流的观点认为该并发症的发生与手术操作失误[2]和术后康复不良[3-6]这两个因素有关，而笔者认为目前规范的交叉韧带重建技术已广泛普及，造成交叉韧带重建术后屈膝受限的最主要原因是术后康复锻炼未能及时、规范地进行。

尽管目前有关交叉韧带重建术后康复锻炼方案[7-8]已十分成熟，且有大量文献报道了一系列措施，如术前进行渐进性肌力训练和神经肌肉功能锻炼[9]，术后关节腔注射玻璃酸钠[10]，术后早期(4～12周)口服甲基强的松龙[11]等来预防术后膝关节屈曲受限等并发症的出现，但仍难以完全避免。

治疗交叉韧带重建术后膝关节屈曲受限的方法有很多，如理疗、中医推拿、切开松解等[12-15]，但均未被广泛接受而成为主流。目前临床常用的治疗方法是关节镜下关节黏连松解术[2，5，16-17]，该手术具有创伤小，术后恢复快、治疗效果确切等优点，得到了医患双方的一致认可。但关节镜下黏连松解术因创伤大、可能损伤重建后尚未完全愈合的韧带等并发症存在，一般针对的是手术至少2～3个月以后的患者，此时患者膝关节活动度丢失时间较长，术后长时间膝关节功能不良不仅造成下肢肌肉萎缩、肌肉功能不能得到尽快恢复，而且关节内重建的韧带不能获得正常的应力刺激，影响韧带愈合和功能恢复。同时手术也带来诸如花费高、再次增加膝关节创伤、损伤重建的交叉韧带及关节内其他结构等问题，很多患者因承受巨大心理和经济压力往往难以接受。

手法松解治疗术后膝关节僵硬并非近期才开始提及，2004年Bong和Di[18]就指出麻醉下手法松解对膝关节术后关节僵硬的治疗有良好作用，随后一批学者对此方法进行了验证并给予肯定[19-20]。手法松解的时机选择对松解的效果有显著影响，有学者提出手法松解应在术后6周内进行[20]，也有学者认为应在3个月以内[18]。笔者认为，交叉韧带重建术后屈膝受限在术后2～3周即可发现，程度较轻的患者在术后4～6周也能够明确，因此，在发现屈膝受限后第一时间予以手法松解是完全处于安全时限范围内的。术后时间越短，进行手法松解的效果越好。而术后时间越长，关节内瘢痕组织增生越广泛且组织硬化，越难通过手法松解开。当术后超过8周时，关节内纤维束带增生牢固，强行手法松解不仅会带来巨大疼痛及关节内出血、肿胀等不适，还容易导致髌骨骨折、股骨骨折、胫骨结节撕脱等严重并发症出现。因此笔者建议手法松解时机最迟不应超过交叉韧带重建术后8周。

通过本次研究我们发现，无论手法松解还是关节镜下松解，膝关节屈膝活动度均能得到明显改善，最终都能获得较为满意的膝关节功能且最终两组患者之间膝关节稳定性并无明显差别，但早期手法松解较延期关节镜下松解更加有利于改善患者屈膝角度和IKDC评分，而Lysholm评分在两组之间差异无统计学意义。针对两组患者间两种膝关节功能评分比较后表现出不同的统计学结果，笔者认为可能与两种评分方法之间的差异性导致。膝关节IKDC评分为主观评分，受患者主观感受影响较大，而膝关节Lysholm评分对膝关节各指标评估更加客观。当二组患者通过手法松解后获得更大的平均屈膝角度时，也获得了更好的膝关节功能的主观体验，从而在IKDC评分上表现出一定的优越性。当然不能排除的是，本次研究的患者样本量较小，可能会对统计结果的准确性产生一定的影响。但显而易见的是，即使两种治疗方法所带来的膝关节功能改善相差不大，但关节镜下关节黏连松解术一般在交叉韧带重建术后至少2～3个月以后才进行，整个康复时间较长，且治疗所需费用较高，患者承担再次手术的心理和经济压力更大。因此笔者认为手法松解术是治疗交叉韧带重建术后屈膝受限的首选方法，值得推广应用。

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