浅谈核电厂的防人因失误工具管理

王志强

摘 要：据统计人因失误造成的核电事故在总核电事故中占比约为60%，为了降低核电人因失误的产生，加强人因失误工具管理非常有必要。本文结合实际经验反馈对核电厂防人因失误工具管理展开了探讨，希望能够起到一定的借鉴作用。

关键词：核电厂；人因失误；工具管理

1.核电厂人因失误问题概述 [1]

人因失误是指结果偏离了预期的目标，或超出了可接受的界限，并产生了不良影响的人员行为，由人因失误引发的系统失效事件称为人因事件。核电厂中，尤其参与生产的部门，工作繁多，更易出错，每一个失误都可能导致难以估量的后果，在诸多核电厂经验反馈中，人因案例屡见不鲜，因此有效使用防人因失误工具，预见和控制人因失误，防患于未然是保证核电厂安全运行的有效措施之一。

2.核电厂人因失误经典案例分析

案例一：国内某核电厂，现操A、B接到1#泵试转的任务，工艺部分在线完毕后，准备测绝缘和送电操作，A负责操作，B负责监护，A在测得绝缘合格并通知机操后回到开关柜旁，此时现操B已将地刀合上，随后现操A继续将小车开关摇至工作位，与机操沟通已送电可以试转，机操启泵后现操发现泵并未启动，而其所在母线及其下游母线跳停，柴油机启动，现操A立即意识到可能是泵电气方面的问题，检查发现地刀在合位，立即汇报值长后将小车开关摇至隔离位并拉开地刀。

从事件分析来看，直接原因是在未拉开地刀的情况下将小车开关直接送电，虽然有小车开关与地刀之间的闭锁失效的原因，导致地刀在合闸位时小车仍可推至工作位，但不难发现还是人为因素占据主导，画出原因因素图如下，总结有以下三点人因问题：

（1）首先工前会已经明确A负责操作，B负责监护，但工作过程中存在“赶工”现象，B去合地刀，现操A接着进行剩下的操作，使得操作和监护过程变得混乱，工作责任不明确，导致工前会失效，监护制度失效；

（2）其次两名现操未能严格执行操作单，当小车开关摇至工作位时，错误的认为地刀已断开，犯了经验主义错误，从而将未執行的步骤打√。任何操作单在执行时必须切实一步一步操作到位，不应凭主观判断跳步；

（3）缺乏自检行为，对操作每一步不假思索就执行，操作完后也不检查，对自己熟悉的工作过分自信，殊不知越熟悉的工作越易疏忽犯错，其实利用自检是很好的避免以惯性的方式去做非常熟悉的工作而引起人因事件的工具。

案例二：国内某核电厂大修期间，A、B两名现操对两个排气阀进行关闭和行政隔离恢复，两天后进行堆内构件检查井排水工作时，C、D两名现操接任务需确认此两个阀门关闭，1#阀门由于在管道后面，无法看清阀芯状态，现操D发现1#阀挂有状态LC的行政隔离牌，试着超关方向拧紧约30°后确认关紧，在检查2#阀时发现链条没锁紧同时阀芯外漏，确认有一定开度，遂关紧2#阀，之后汇报主控状态确认可进行排水，现操打开排水阀，发现从1#阀所对漏斗处有水流出并流至反应堆厂房08m地面，现操C、D立即关闭排水阀并通知主控跑水。C到1#阀平台，发现1#阀关不动，解开行政隔离牌和链条后发现其并未关严，关严后，停止跑水。

通过对事件分析，画出原因因素图如下图，可以直观的发现，直接原因是1#阀门没有关严导致排水时跑水，但根本原因还是人因失误，总结如下三点：

（1）首先在恢复行政隔离时，监护人监护不到位，由于阀门位置导致不便于操作和判断阀门状态，所以在监护时为了严谨，应提醒操作人确保阀门关闭，同时监护人再验证，来弥补位置带来的不便；

（2）其次当发现1#阀门本应是关状态却还能关闭约30°时，没有质疑的态度，又关闭30°后就肯定关严了么？是本来就没关严还是阀门内部卡涩导致的还有开度，亦或是链条卡住阀门导致的呢？如果能够多思多想，有质疑的态度，并逐条验证，就会避免跑水事件；

（3）最后在得知应处于行政隔离的2#阀门隔离措施不到位，被误碰到某个开度时，由于这些阀门处于行政隔离，其状态正确性必须得到保证，操纵员在得知2#阀未关严的信息时，未要求重新检查该系统其他阀门的状态，失去了一次发现1#阀门未关严的机会。

3.核电厂防人因失误工具

上述案例都是核电厂中常犯的人因失误，而人因问题不仅存在于生产过程中，还涉及到核电站活动的全过程：在设计、建造、维修、运行等各个环节上，都存有人因问题。防人因失误工具可以帮助改善个人的工作习惯、行为方式、思维惯性甚至是语言习惯，避免仅凭经验盲目操作或靠惯性思维而不深入思考，使工作更严谨。为减少人因失误的产生，核电厂常用到这些防人因失误工具：自我检查、监护、独立验证、三段式沟通、遵守程序、工前会议、工后会议、质疑的态度、不确定时暂停、工作交接和观察指导。

4.核电厂防人因失误工具管理措施

（1）更加重视对安全意识的培养

核电厂因人为原因造成的事故屡见不鲜，运行人员安全意识不够是首要原因，所以定期的对相关人员进行全面、深刻的安全教育很必要。可以通过开展安全会议的方式，各抒己见的同时，会对安全有更深入的思考。除此之外，定期的经验反馈学习，能对事故风险有更深刻的认识，亦起到预防作用。预防人因失误，培养安全意识是根基。

（2）完善核电厂的奖惩体系

我们都知道，无论什么工作，人的积极性会发挥很大作用。所以，若能建立完善的奖惩制度来调动相关人员的工作积极性，也是减少人因失误的辅助措施，毕竟奖罚与荣誉都关系到自身的切身利益。当然奖赏同时，处罚力度也应加大，使之在工作中绷紧安全的弦。

（3）技能与经验的交流

如果相关人员已经有了充分的安全意识，并有高涨的工作积极性，那么在配以高超的技能和丰富的经验，人因失误更能避而远之。员工之间、班组之间、处室之间、各单位间应该更无私的分享，取长补短，将先进的技术经验与本厂实际情况相结合，不断的完善自身的生产理论和技能，营造一个良好的核电环境。

5.结束语

核电厂人因失误造成的人身伤害关系到每个人的安全，而导致的机组瞬态由于其不确定性更难于控制，可能影响机组的安全运行，所以加强防人因失误工具的利用，完善防人因失误工具的管理对核电厂的安全运行具有重要意义。

参考文献

[1]石进.浅析核电厂运行人员防人因失误管理[J].山东工业技术， 2015（11）：190-191.

（作者单位：中核辽宁核电有限公司）