颅顶部定位穿刺治疗老年性丘脑出血破入脑室的研究

丘脑出血破入脑室对丘脑功能损伤重,易引起急性梗阻性脑积水,即刻可致严重的意识障碍及颅内高压,致残率和致死率均很高,文献报道其发病第1年病死率达50%以上[1]。此类老年病人往往病情危重,对开颅手术耐受性差,或难以脱离重症监护设备去CT室定位,其治疗效果欠佳。我院创新采用颅顶部体表定位丘脑穿刺血肿引流术,对老年病人行急诊治疗,取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2008年12月至2016年12月我院收治的老年丘脑出血破入脑室病人126例为研究对象。其中男65例,女61例,年龄60～88岁,平均(68.0±2.6)岁。依病人的入院顺序随机分为研究组与对照组。病例纳入标准:(1)入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～10分,无双侧瞳孔散大、呼吸心跳停止表现;(2)经头部CT证实为丘脑出血破入脑室,丘脑血肿量>10 ml,脑室铸型,脑室积血按Graeb评分标准[2],均>9分。病例排除标准:脑疝晚期；重要脏器功能不全；凝血功能障碍等。

1.2 治疗方法 2组病人入院后均即刻局麻下行双侧额角穿刺脑室外引流术。研究组病人术后随即在局部麻醉下行颅顶部体表定位丘脑血肿引流术。术中病人仰卧位,取丘脑血肿同侧中线旁开2.5 cm,冠状缝后0.5 cm处为穿刺点。局麻后于穿刺点切开头皮各层至颅骨,颅钻钻孔,清除碎骨沫,十字状刺穿硬膜,将内径4 mm带硬芯引流管平行于矢状面,向双侧外耳道假象连线方向穿刺,深约9 cm可达丘脑血肿中心部位。应用5 ml注射器轻度抽吸血肿,并试转动引流管进行调整,不可来回进退,至抽吸产生阻力时停止,缝合固定引流管接无菌引流袋。对照组病人行脑室引流术后如病情稳定,可脱离监护抢救设备去CT室定位,再于手术室行立体定向丘脑血肿引流术。根据发病时间,2组病人手术12 h后分别给予侧脑室引流管、丘脑血肿引流管,各注入含5万U的尿激酶生理盐水5 ml,闭管2 h后开放。每12 h注入尿激酶1次,控制引流管每日引流量在300 ml左右。术后其他处置如镇静、控制血压、抗炎、补液等按常规处理。

1.3 拔管指征 拔出丘脑血肿引流管指征:丘脑血肿残余量<5 ml,头颅CT检查第三脑室侧壁无受压闭合,即可拔除丘脑血肿引流管。拔出脑室引流管指征:颅内压恢复正常,脑脊液循环再通,脑脊液澄清透明,头颅CT检查脑室内积血明显减少,脑室内高密度影消失,试夹脑室引流管观察24 h无明显颅内压增高,即可拔除脑室引流管[3]。

1.4 观察指标 观察2组病人术后拔除脑室引流管的时间;比较2组病人颅内再出血及颅内感染率;发病第28 d根据Rankin分级[4]对病人的治疗效果进行评定:日常生活活动能力1～4级计为有效,5级为无效。

2 结果

2.1 临床资料比较 2组病人年龄、性别构成比、术前血肿量、GCS评分及Graeb评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 带管时间比较 研究组拔除脑室引流管时间平均为(5.0±1.2) d,对照组为(10.0±1.6) d,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 手术相关并发症比较 研究组的颅内感染率为6.1%(4/66),对照组为18.3%(11/60),2组比较差异有统计学意义(P<0.05);研究组与对照组的颅内再出血率分别为9.1%(6/66)和8.3%(5/60),差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 治疗效果比较 研究组治疗有效率明显高于对照组,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究组病死率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

丘脑出血破入脑室导致病人发病急,病情危重,其原因除了丘脑大量出血的第一次损伤外,还因为丘脑血肿挤压第三脑室壁及脑室内血肿铸型引起脑脊液循环通路阻塞,导致急性脑积水,颅内压骤然升高,对病人造成二次损伤[5]。因此,迅速清除丘脑血肿,解除第三脑室侧壁受压,解除脑脊液循环通路梗阻,成为此类病人的治疗中的关键。

表2 2组病人治疗效果比较(n,%)

注:与对照组比较,*P<0.05

侧脑室外穿刺引流术可迅速缓解颅内压,而目前对丘脑血肿的治疗存在多种治疗方式[6],其中立体定向引导下穿刺引流术具有微创、定位准确的优点,临床治疗效果确切。但立体定向技术需框架固定,并在CT扫描下定位,过程繁琐。老年丘脑出血破入脑室病人高龄,多数病情复杂,不宜反复搬动,限制了立体定向技术在该类病人中的早期应用。针对于此,我院首创颅顶部体表定位丘脑血肿引流术,无需借助CT,床旁即可对丘脑血肿进行准确定位穿刺引流。因丘脑位置相对于脑室也相对恒定,我科经解剖知识研究,综合大量颅脑CT证明及多年临床实践发现了丘脑血肿体表定位穿刺定位点及穿刺角度、深度。根据中央沟及外侧裂在头皮的标记,该体表定位穿刺路径避开了重要功能区及血管。丘脑血肿穿刺术也能和脑室外引流术一样操作简便、安全。本研究中,研究组66例颅顶部体表定位丘脑血肿引流术后复查头部CT显示穿刺引流管头端几乎均位于血肿腔中心。

本研究显示,研究组病人脑室引流管带管时间显著低于对照组,研究组的颅内感染率显著低于对照组。我们认为颅顶部体表定位穿刺能够迅速清除丘脑血肿,解除第三脑室侧壁受压,解除脑脊液循环通路梗阻,因而可明显缩短头部带管时间,从而大大降低颅内感染风险。

有研究表明,颅内血肿释放出的毒性物质可引起脑水肿,导致神经功能障碍恶化,早期清除血肿可有效减轻这种效应的发生,起到保护神经的重要作用[7]。颅顶部体表定位丘脑穿刺血肿引流术操作便捷,在重症监护室床旁即可急诊实施,早期即可清除丘脑血肿,可有效缓解血肿引起的神经功能损伤,表因而对改善病人的预后有积极作用。本研究结果明顶部体表定位丘脑穿刺血肿引流术可明显改善老年丘脑出血破入脑室病人的预后。对于2组中的死亡病人,我们认为主要与病人年龄及术前意识状况有关。首先,死亡病人多是2组中年龄偏大的病人,年龄越大,各脏器贮存潜在能力越弱,出现相应并发症概率越高,大大增加救治难度;其次,术前意识障碍越重,GCS评分越低,死亡率越高,这是因为丘脑出血破入脑室的量以及出血速度与意识障碍程度密切相关。本研究中,死亡病人GCS评分均低于6分,因此对此类病人手术应持慎重态度。

有不少神经外科医师担心早期血肿穿刺术会增加血肿扩大的风险。有研究表明,仅有0.8%～3%脑出血病人出血后6 h内有继续出血[8]。本研究中2组病人再出血率差异无统计学意义,证明急诊行顶部体表定位丘脑穿刺血肿引流术不会明显增加再出血的风险。在老年丘脑出血破入脑室的治疗中,脑室内血肿的处理也很重要,丘脑血肿引流联合双侧脑室外引流,同时行血肿纤溶治疗,可尽快排除丘脑及脑室积血,促进病人恢复。

尽管经顶部体表定位丘脑穿刺血肿穿刺引流术对改善病人预后有一定作用,但仍需大量样本进行研究和观察来证明其适用于个体化治疗或临床推广。

[参考文献]

[1] Hwang JC,Cho SJ,Park HK,et al.Sudden migration of athalamic hemorrhage into the ventricles[J]. J Korean Neurosurg Soc,2010,47(3):213-216.

[2] 刘承基. 脑血管外科学[M].南京:江苏科技出版社,2000:317-320.

[3] Staykov D,Huttner HB,Lunkenheimer J,et al.Single versusbilateral external ventricular drainage for intraventricular fibrinolysis in severe ventricular haemorrhage[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2010,81(1):105-108.

[4] Yoo HS,Kim YD,Lee HS,et al.Repeated thrombolytic therapy in patients with recurrent acute ischemic stroke[J].J Stroke,2013,15(3):182-188.

[5] Nishikawa T,Ueba T,kajiwara M,et al.A priority treatment of the intraventricular Hemorrhage(IVH)should be performed in the patients suffering intracerebral hemorrhage with large IVH[J]. Clin Neurol Neurosurg,2009,111(5):450-453.

[6] 张入丹,余政,王剑波,等. 四种方法治疗丘脑出血的疗效对比分析[J]. 中国现代神经疾病杂志,2012,12(4):473-475.

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[8] Samadani U,Rohde V. A review of stereotaxy and lysis for intracranial hemorrhage[J]. Neurosurg Rev,2009,32(1):15-21.