适应性支持通气在老年急性呼吸窘迫综合征中的应用

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤,是ICU常见致死病因之一[1]。老年人在受肺部感染等重大打击后更容易出现ARDS,且因气道退行性变以及多种基础疾病导致肺顺应性较差,从而更容易出现气压伤等并发症,因此优化老年ARDS病人机械通气策略在临床中尤为重要。适应性支持通气(adaptive support ventilation, ASV)模式是近年来开发的一种新型的通气模式,可以在保证每分钟通气量的前提下,自动调整通气支持水平以适应病人的实际需求[2]。ASV模式在临床中已经被证实安全有效[3-4],但对于老年ARDS病人是否亦安全有效,是否适应病人的肺部力学状况,还有待临床进一步研究验证。因此本研究将ASV模式与临床上常用的定压型同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)模式进行比较,探讨ASV在老年ARDS病人中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究经医院伦理委员会批准,所有参加研究的病人均签署知情同意书。选取2013年1月至2016年6月期间入住江苏省省级机关医院重症监护病房的年龄≥65岁的病人,所有病人均符合2012年柏林定义ARDS的诊断标准:(1)起病时间:从已知临床损害以及新发或加重的呼吸系统症状至符合诊断标准时间≤7 d;(2)胸部影像学:双侧肺野浸润影,不能用积液、大叶/肺不张或结节来解释;(3)肺水肿原因:呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过负荷来解释;(4)氧合情况:在呼气末正压通气(PEEP)≥5 cmH2O时,轻度氧合指数<300 mmHg,并需行气管插管及有创机械通气。记录基本资料，如疾病诊断、年龄、性别,并计算入科24 h的急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分。本研究共入组病人32例,其中男20例,女12例,年龄65～103岁,平均(82.50±6.97)岁,平均APACHEⅡ评分(26.05±6.13)分,入组前呼吸频率(21.55±4.11)次/min、心率(84.55±13.18)次/min、平均动脉压(87.50±11.66)mmHg、中心静脉压(13.82±4.67)mmHg、氧合指数(192.84±37.96)mmHg、二氧化碳分压(45.95±7.12)mmHg、乳酸(2.23±1.67)mmol/L。

1.2 研究方法 所有病人均经口气管插管接呼吸机辅助通气,使用Hamilton(RAPHAEL-XTC)呼吸机进行机械通气,设置吸气触发灵敏度为2 L/min,呼气灵敏度为25%峰流速值。采用自身前后对照研究,并用随机数字法决定起始模式为ASV或SIMV+压力支持通气(pressure support ventilalion,PSV)模式。分别设定如下:定压型SIMV+PSV模式通气6 h,吸入氧浓度和呼气末正压与试验前保持一致,设置指令通气频率为12～20次/min,调整吸气压力水平使得潮气量达到6 ml/kg理想体质量左右,保持气道峰压<30 cmH2O,压力上升时间设置为0.075 s;ASV模式通气6 h,吸入氧浓度和呼气末正压与试验前保持一致,设置每分钟通气百分数(100%MV)、气道压报警上限(30 cmH2O)及理想体质量。各项呼吸力学参数直接从呼吸机参数显示屏上记录,血流动力学参数从监护仪上读取,每轮通气过程中每间隔30 min监测连续5次通气的通气参数、血流动力学参数,切换模式前留取动脉血气,取均值作为统计数据。

1.3 观察指标 (1)呼吸力学指标:气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean)、吸气阻力(Rins)、胸肺动态顺应性(Csat)、潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、分钟通气量(MV)。(2)血流动力学指标:心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)。(3)血气分析指标:动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、乳酸。(4)镇静镇痛药物使用剂量:所有入组病人常规每小时进行一次评估,使用重症监护疼痛观察工具(critical care pain observation tool, CPOT)[5]进行疼痛评估,>1分的病人使用地佐辛(扬子江药业集团)5 mg/次静脉注射镇痛,躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)[6]>1分使用丙泊酚(西安立邦制药有限公司)或咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)持续静脉泵入镇静,目标RASS评分为0～-2分。记录2种机械通气模式下镇静镇痛药物的使用剂量。(5)病人舒适度评价:在2种机械通气模式下分别使用CPOT及RASS评分记录病人疼痛、躁动情况。CPOT评分包括面部表情、肢体活动、呼吸机顺应性(插管病人)、肌肉紧张度等四个指标,根据病人的行为反应,每个条目赋予0～2分,总分0～8分。RASS评分分为10个等级描述病人行为。+4分为有攻击性,有暴力行为;+3分为非常躁动:试着拔除呼吸管,鼻胃管或静脉点滴;+2分为躁动焦虑:身体激烈移动,无法配合呼吸机;0分为清醒平静:清醒自然状态;-1分为昏昏欲睡:没有完全清醒,但可维持清醒超过10 s;-2分为轻度镇静为:无法维持清醒超过10 s;-3分为中度镇静:对声音有反应;-4分为重度镇静:对身体刺激有反应;-5分为昏迷:对声音及身体刺激都没有反应。

2 结果

2.1 2种模式下呼吸力学指标比较 2种模式下病人的MV、Csat、VT无明显差异,但与SIMV模式相比，在ASV模式下病人Ppeak、Pmean及Rins、RR等明显下降(P<0.05),见表1。

表1 ASV与SIMV模式下呼吸力学指标的比较

注：与SIMV模式比较，*P<0.05

2.2 2种模式下血流动力学及血气指标比较 2种模式下病人、MAP、CVP差异无统计学意义(P>0.05),血气分析指标PaO2/FiO2、PaCO2、乳酸值比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 ASV与SIMV气模式下血流动力学及血气指标的比较

2.3 2种模式下镇静镇痛药物使用情况及CPOT评分比较 ASV模式下CPOT评分及RASS评分明显低于SIMV模式(P<0.05),丙泊酚使用剂量减少(P<0.05),地佐辛及咪达唑仑使用剂量差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

3 讨论

机械通气是ARDS最重要的治疗手段,目前临床常采用小潮气量与PEEP结合的方式作为基本机械通气策略,其目的是在改善氧合的基础上减少呼吸机相关肺损伤发生率[1]。老年病人机体在遭受打击后更容易出现ARDS,因其气道退行性变、胸廓弹性减退、肺顺应性减低、呼吸肌力量减弱等,在机械通气治疗过程中容易出现并发症[7],并导致机械通气时间、ICU住院时间、住院时间均延长[8]。因此探讨及优化对老年ARDS病人有效的机械通气手段有着重要的意义。本课题组的前期研究发现[4],在各种原因导致的急性呼吸衰竭的老年病人中应用ASV模式治疗是安全有效的。因此本研究将进一步探讨ASV模式对于老年ARDS病人的临床应用价值。

表3 ASV与SIMV气模式下镇静镇痛药物剂量及CPOT评分对比

注：与SIMV模式比较，*P<0.05

本研究将ASV模式与传统的SIMV模式对比应用于老年ARDS病人,结果发现ASV模式下病人的基本的呼吸通气参数没有明显变化,血流动力学指标及氧动力学指标也无明显差异,说明2种模式均可以满足治疗需要,使大多数病人在一定时期内维持适当氧合,而且对病人血流动力学的影响相同,2种均是安全有效的机械通气模式。另外我们还发现，在ASV模式下病人镇痛药物的使用剂量减少,呼吸力学监测提示Ppeak、Pmean、Rins均明显下降,说明ASV与传统的机械通气模式相比更有优势,可能是因为其有更高的舒适度及可以改善人机同步、优化机械通气时的呼吸力学。

分析其原因,认为可能有以下几点:(1)ASV模式就是基于闭环控制理论和微传感技术应用的新型通气模式,其最大特点是可以根据病人呼吸力学情况自动调整通气参数,实现以最佳的潮气量、呼吸频率和较低的气道压确保分钟通气量并相对恒定[2],ASV模式下的吸气压水平是根据病人呼吸力学监测的结果随时自我调节的,是建立在一定的RR和VT的基础上,因而与常规通气模式在一定的MV下相比较,能降低气道压[9]。(2)ASV采用压力调控模式,其减速波形也有利于降低气道压[2]。SIMV的恒定流速有时不能满足病人的实际需要,这时会造成人机不同步,病人吸气做功将明显增加,最终的结果是呼吸肌疲劳、人机对抗,并可能导致气道峰压过高。且在适当的呼气末正压下,ASV模式可以最大限度保持肺泡的开放,更好地实施肺保护策略[10]。(3)ASV模式下MV并不依赖于病人的触发,其VT和RR由Otis运算法决定,它是建立在最小呼吸功的基础上,吸气压和RR由呼吸机自发调节[2]。因此 ASV可以根据病人当前的呼吸力学状态,以最佳呼吸频率和最低的气道压来适应病人的通气,理论上可以改善人机抵抗和呼吸做功[11]。而我们的研究结果也证实了以上这几点。

综上所述,本研究证实了ASV模式可改善老年ARDS病人呼吸力学指标、增加舒适度,安全有效,可以为广大的老年ARDS病人的机械通气策略提供一点临床应用的新思路。

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