多学科综合治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折的临床观察

随着社会的发展及生活水平的提高,我国正在逐步进入老龄化社会。老年人骨质退化、疏松,加之老年人的反应能力下降、肌肉萎缩保护性差,轻微的暴力、损伤即可发生骨折,其中股骨粗隆间骨折是最常见的老年骨折之一。高龄股骨粗隆间骨折病人往往基础疾病多,常伴有多种内科疾病,这时治疗上就不仅仅是骨科的课题,更需要多个相关科室的协作共同治疗,多学科综合治疗(multi disciplinary treatment,MDT)便是这样一种新型的诊疗模式。MDT在国外的大型医院已经成为疾病治疗的重要模式,但在国内仍处于起步发展阶段。本研究对2013年1月至2016年7月在我科治疗的高龄股骨粗隆间不稳定骨折病人78例的临床资料进行分析,旨在对比MDT和传统治疗模式对高龄股骨粗隆间不稳定骨折的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2016年7月我科治疗的高龄股骨粗隆间不稳定骨折病人78例,年龄80～94岁,平均(85.14±3.46)岁。随机分为MDT组35例及传统模式治疗组43例(对照组)。MDT组男15例,女20例,年龄80～94岁,平均(84.77±3.74)岁,给予MDT;对照组男17例,女26例,年龄80～91岁,平均(85.44±3.23)岁,采用传统模式治疗。2组年龄、性别、入院时内科合并症等比较差异无统计学意义,具有可比性。纳入标准:(1)年龄≥80岁;(2)X线确定为股骨粗隆间骨折;(3)按Evans分型为Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ型(即均为不稳定骨折);(4)致伤原因为低能量损伤;(5)无肿瘤、病理性骨折。排除标准:(1)有严重的认知功能障碍,不能语言交流沟通,无法配合治疗的病人;(2)合并肿瘤等疾病的终末期病人;(3)按Evans分型为Ⅰa、Ⅰb型(即稳定骨折)的病人;(4)合并严重脏器功能障碍,有明显手术禁忌的病人。

1.2 术前准备

1.2.1 MDT组:MDT组病人入院即由骨科、麻醉科、心血管内科、神经内科、呼吸内科、康复科等学科共同组成的多学科诊疗团队对病人全身情况及专科病情进行综合性评定,了解病人受伤前的肢体活动能力、营养状况、基础疾病、精神状态等信息。入院后详细询问病史,确定病人的受伤机制、并发症和用药情况。通过绿色通道,入院后即可一次性完成胸片、心电图、心超、双下肢血管彩超、肺功能、颅脑核磁共振及骨密度测量等一系列检查,免去了检查预约过程的等待时间,并避免对病人多次搬动增加疼痛。相关检查结果及时反馈至多学科诊疗团队,各科室专家在24 h内针对病人制定个体化综合诊治和康复训练方案,并根据病人病情变化随时进行调整,力求使≥80岁能耐受手术的老年股骨粗隆间不稳定骨折病人在伤后48 h内接受手术。

骨科重点检查四肢关节的活动功能，尤其是患侧髋部的肌力情况。常规检查血、尿常规、肝肾功能、电解质、输血常规、凝血功能,骨代谢指标、骨密度、心电图、心脏彩超、肺功能,双下肢血管彩超,对可疑心功能衰竭的查心肌酶谱及B型尿钠肽(BNP),入院后常规予以消肿止痛等对症处理,予以质子泵离子抑制剂预防应激性溃疡。

全身状态的调整:入院后就停用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物;监测血压、血糖,由心内科及内分泌科医生及时调整用药,高血压病人术前血压控制为(140±10)/(90±10) mmHg,糖尿病病人空腹血糖控制在<10 mmol/L;给予营养支持、化痰治疗,低分子肝素皮下注射预防下肢静脉血栓形成,贫血的病人术前血红蛋白应纠正在>90 g/L,营养状态不佳的病人,白蛋白应达到>30 g/L。术前12 h停用低分子肝素抗凝治疗,术前1 d 22:00后禁食水,手术当日早晨病人长期服用的药物可用少量水服下。

1.2.2 对照组:入院后仅由骨科医生诊治,需检查项目与MDT组一致,所不同的是,对照组未经绿色通道治疗,检查项目需预约(一般等待1～2 d左右),病人检查时间较零散,需多次搬动检查。根据检查结果,骨科医生再请相关科室会诊,讨论治疗方案,骨科医生根据会诊意见,调整用药,待病人全身状态平稳后(一般需2～3 d左右),再次请全院会诊行术前评估。

1.3 手术方法 手术中麻醉根据病人身体条件及凝血功能等相关指标采用连续硬膜外麻醉或全麻,手术方式为股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术。

1.4 术后处理 2组术后监测生命体征、饮食、精神状况、肝肾功能、肺部感染、胃肠功能、心脑血管疾病、下肢深静脉血栓形成等情况,预防性使用抗生素3 d。对照组病人如出现内科疾病病情变化时,可请相关科室会诊,协助诊治。术后即刻、出院前及术后1、2、3、6、12个月复查X线片及进行临床功能检查,出院前根据健康宣教手册对病人进行简单的健康宣教。MDT组在对照组术后处理基础上,术后即由心内科、内分泌科、神经内科、老年科等科室共同调整病人术后全身状态。MDT组术后1 d康复科系统指导功能康复锻炼,训练病人深呼吸、咳痰、股四头肌主动收缩锻炼。术后3 d开始口服钙制剂+维生素D制剂。病人出院前再次由康复科及骨科医师行健康宣教及行为指导,指导术后护理及患肢的功能康复锻炼。

1.5 观察指标 参照Harris评分对2组疗效进行比较分析,同时对比2组的手术率、术前等待时间及总住院天数、骨折中晚期并发症发生率及1年内死亡率。

2 结果

2.1 2组病人手术率比较 MDT组病人手术率为85.7%(30/35),高于对照组的23.2%(10/43),2组手术率比较差异有统计学意义(χ2=30.1,P<0.05)。

2.2 2组病人的术前等待时间及总住院天数比较 MDT组手术病人术前等待时间短于对照组病人(P<0.01);MDT组病人总住院天数短于对照组病人,2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.3 2组病人术后6个月髋关节Harris评分比较 MDT组病人术后6个月髋关节Harris评分(79.53±4.07)高于对照组病人(76.40±2.46),差异有统计学意义(t=2.285,P=0.028)。

表1 2组术前等待时间及总住院天数比较

2.4 2组病人骨折中晚期并发症发生率比较 MDT组病人骨折中晚期并发症发生率为20%(7/35),低于对照组的90.7%(39/43),差异有统计学意义(χ2=39.9,P<0.05)。

2.5 2组病人1年内死亡率比较 MDT组病人1年内死亡率为14.3%(5/35),低于对照组的69.8%(13/43),差异有统计学意义(χ2=24.0,P<0.05)。

3 讨论

据估计,2050年全球髋部骨折的人数将由1990年的166万升至626万,其中绝大部分是老年人[1]。髋部骨折病人,尤其是≥80岁的高龄病人骨折后,长期卧床可引发肺部和泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成等严重的并发症,生活质量明显下降,死亡率极高。有文献报道称,髋部骨折后有超过20%的病人会在1年内因各种并发症死亡[2]。因此髋部骨折也有“人生最后一次骨折”之称。股骨粗隆间骨折是最常见的髋部骨折之一,对于不稳定型股骨粗隆间骨折,目前主张外科手术治疗为主,非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的病人[2]。有研究认为,高龄、保守治疗是老年股骨粗隆间骨折病人早期死亡的独立危险因素[3]。因此,对于高龄股骨粗隆间不稳定骨折的病人,早期手术显得尤为重要。张伟强等[4]认为,老年股骨粗隆间骨折病人多合并各种内科疾病,应行全面的围手术期评估,选择最佳治疗方案。

MDT在治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折方面,有着极大的优势。这是一个由老年病学和骨科学为主要组成的团队来进行工作和整体治疗的模式,注重多学科、多角度的“全面老年疾病评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)”。MDT的重要性已得到国外相关研究证实[5],MDT模式治疗高龄股骨粗隆间骨折病人,能显著降低病人骨折并发症发生率,减少住院时间,改善生活质量[6]。而在中国,目前尚缺乏类似的机构和组织[7]。我科所进行的MDT,便是对这一先进理念进行深入学习后的一次大胆实践,填补了我科在这一领域的空白,并且取得了一定的收获与认识。

对于高龄股骨粗隆间不稳定骨折的病人,手术治疗能较好的改善病人预后,使病人能早期进行功能康复锻炼,促进髋关节功能恢复至术前水平,从而有效降低褥疮、下肢深静脉血栓形成等长期卧床并发症的发生率及死亡率[8-9]。本研究中,MDT组的手术率明显高于对照组,MDT治疗有着明显的优势。在MDT模式下,我们能进行全面、有效、及时的围手术期评估及处理,早期干预,提高手术率,确保病人顺利康复[10]。

不仅仅手术率与病人的预后有着紧密的联系,手术时机的选择也尤为重要。术前等待时间过长将对病人术后的恢复产生负面的影响[11],及时的手术能显著改善病人的预后[12]。Casaletto等[13]研究结果表明,病人等待手术的时间与1年死亡率有紧密联系,等待0.41 d病人1年死亡率明显低于等待1.01 d的病人。Doruk等[14]调查结果表明,髋部骨折病人如果在入院后5 d内行手术治疗,其1年生存率明显高于5 d后接受手术的病人。可见骨折后的术前等待时间与病人的死亡率有着密切的关系。2011英国国家健康与临床优化研究所(NICE)成人髋部骨折指南指出,如果内科条件许可,推荐早期(受伤后24～48 h)手术[15]。本研究中,MDT组病人入院后,即由各科室专科医师共同评估病情,对于内科条件尚可,病情较平稳的病人,完善基础检查即可,避免重复、无意义的检查,尽早手术治疗。对于合并内科疾病多、病情复杂的病人,专科医生有针对性的进行术前检查及评估,及时调整术前身体状态至可以耐受手术治疗,争取在受伤后48 h内完成手术。本研究结果表明,MDT组的术前等待时间[(1.77±0.82)d]明显短于对照组[(5.50±2.37)d]。

国内也有研究证实对于老年股骨粗隆间骨折,在总住院时间、并发症发生率、骨折愈合时间上,早期手术具有明显优越性[16]。于荣华等[17]的研究发现早期手术病人住院时间短,并发症发生率低。本研究的结果也表明,得益于早期手术,MDT组病人住院时间、骨折中晚期并发症的发生率及1年内死亡率均明显降低。

Riemen等[18]认为MDT不仅仅需要解决手术问题,同时也要关注病人的疼痛、营养、心理、社会及健康等方面的需求,从而改善了病人的预后。MDT在解决了术前的评估及手术的支持后,更重要的是术后康复及护理。术后的MDT及护理,能减少病人术后的恢复时间,降低病人死亡率,增强治疗的效果[19-20]。高龄病人因生理机能的退化,术后恢复缓慢,常合并多种内科疾病，这时就需要MDT及护理,管理好病人的内科疾病,系统指导病人功能康复锻炼,从而使病人获得更好的预后及治疗效果。

综上所述,MDT作为一种新型的诊疗模式,目前在中国尚未完全普及,我科进行的MDT诊疗已经取得了一定的成绩。MDT可提高股骨粗隆间不稳定骨折高龄病人的手术率及临床疗效,并可降低术前等待时间、住院时间、骨折中晚期并发症的发生率及1年内的死亡率。MDT的诊疗模式能合理地分配、利用医疗资源,值得临床推广应用。

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