血液透析患者便秘情况及其相关因素分析*

吴禹池，张上鹏，尹自长，邹川，林启展

[1.广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院） 透析科，广东 广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；3.广州金域医学检验中心，广东 广州 510180]

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）、尤 其是终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者常伴有便秘、食欲不振、恶心及呕吐等胃肠道症状。患者的生活质量不仅受到影响，且增加其心脑血管疾病（cardiacvascular diseases，CVD）的发生率，因而日渐引起关注。研究提示，CKD患者存在肠道功能（蠕动减慢、传输时间延长等）和微环境的改变（如乳酸杆菌、双歧杆菌减少而大肠杆菌、肠球菌增多）[1-2]。这种状态可导致硫酸吲哚酚（indoxyl sulfate，IS）等肠源性尿毒素的生成增加，造成不良预后。血液透析（hemodialysis，HD）患者发生功能性便秘是否与肠源性尿毒素的水平相关，目前尚无确切结论。本研究通过一项单中心横断面研究，探讨HD患者便秘发生情况及相关的影响因素，为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般研究

选取2016年3月在广东省中医院大德路总院透析科行规律HD治疗的CKD 5期患者。HD患者根据是否发生便秘将其分为便秘组和非便秘组。纳入标准：①该单位维持规律性HD＞3个月CKD 5期患者（每周2、3次，每周总治疗时间＞10 h）；②病情稳定，HD充分性指标（Kt/V＞1.20）；③知情同意。排除标准：①合并感染、心衰发作、中风及消化道出血等急性疾病，病情未得到控制；②因各种原因需要住院或已经住院治疗；③合并结肠恶性肿瘤或结肠切除术后。

1.2 诊断标准

1.2.1 CKD诊断标准参照2002年美国NKF-K/DOQI工作组《慢性肾脏病临床实践指南》[3]。

1.2.2 便秘诊断标准参照2006年罗马Ⅲ诊断标准[4]：①诊断前症状出现＞6个月且近3个月有症状出现。症状≥2个：＞25%排便费力，＞25%排便为块状或硬便，＞25%排便有排便不尽感，＞25%排便有肛门直肠阻塞感；＞25%排便需手助排便（如手指扣便、支托会阴），每周排便＜3次。②不用泻药软便少见。③不符合肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）诊断标准。

1.3 方法

采用横断面调查研究方法，利用该单位HD中心信息登记系统获取相关的临床资料，包括人口学特征[年龄、性别、原发疾病、HD时间、干体重、体重指数（body mass index，BMI）等、HD参数（HD频率、治疗时间及超滤量等）、并发症情况（贫血、钙磷代谢紊乱等）及用药情况（降磷药物）]。并设计临床病例观察表，对患者的排便情况、饮食习惯（水果、蔬菜、饮水量）及运动习惯进行调查。

1.4 尿毒素检测

同期留取血液标本检测IS浓度。采血方法按照MKF-K/DOQI指南进行，于HD前、引血后即刻采血，避免稀释。采血后静置0.5 h，以3 000 r/min离心10 min后分离血清，置入-80℃冰箱冷冻保存，待测。应用液质联用（LC/MS）法检测IS浓度[5]。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）或中位数（四分位间距）表示，采用t检验或秩和检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；影响因素分析采用非条件Logistic回归，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HD便秘发生率

本研究对该单位206例HD患者实施调查。其中，193例应答，应答率为93.7%。根据纳入、排除标准，6例患者有胃肠道部分切除手术史，3例患者曾经被诊断为肠易激综合征，故不纳入；其余184例患者符合纳入标准并同意参与调查研究。参照Rome Ⅲ便秘诊断标准，66例患者可诊断为便秘，发生率为34.2%。

2.2 HD便秘及其影响因素分析

2.2.1 两组一般情况比较两组年龄、性别、原发疾病、透析时间、干体重、BMI及超滤量等方面的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组Kt/V比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Kt/V＞1.20为达到充分HD标准，但非便秘组有更高的Kt/V，提示便秘的发生可能与HD溶质清除率有关。见表1。

2.2.2 两组饮食、运动情况比较两组液体摄入量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。非便秘组进食蔬菜、水果与便秘组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且非便秘组每日蔬菜摄入量多于便秘组（P＜0.05）。两组运动情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。故蔬果的摄入、运动习惯可能是HD患者发生便秘的影响因素。见表2。

2.2.3 两组常用药物比较两组各种常用药物使用方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.2.4 两组各项检验指标比较两组尿素氮、肌酐、血红蛋白、血钙及血磷等指标方面的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；便秘组的IS水平高于非便秘组（P＜0.05）。见表4。

表1 两组一般情况比较

表2 两组饮食、运动情况比较

2.2.5 HD便秘相关影响因素Logistic回归分析在单因素分析的基础上，以是否发生便秘为因变量，将上述筛选的相关因素（每日蔬菜摄入量、进食蔬菜、进食水果、运动、IS浓度及Kt/V）作为自变量：①进食蔬菜的习惯赋值为：每餐都有=1，2餐/d=2，1餐/d=3，更少=4；②进食水果的习惯赋值为：每日都有=1，2、3 d/次=2，每周/次=3，更少=4；③运动习惯赋值为：每日有固定运动习惯=1，偶尔运动=2，仅限于上下班或就医途中的步行=3，仅限于居家活动=4，完全无运动=5。引入二元Logistic回归分析中进行多因素分析，获得与HD患者便秘的发生具有相关性的变量有2个（IS和Kt/V）。说明两者是HD患者发生便秘的独立影响因素，IS蓄积对HD患者发生便秘是一种危险因素，而HD充分则是一种保护性因素。见表5。

表3 两组常用药物比较 例（%）

表4 两组各项检验指标比较

表5 HD便秘相关因素Logistic回归分析

3 讨论

HD患者常发生便秘。美国报告显示，患病率在一般人群中为24%，且随着年龄的增长而增加[6]。我国一般人群功能性便秘患病率为6%，成年女性达12.8%[7]。HD患者便秘的发生率高于一般人群，该情况在CKD非HD患者中也同样存在。许苑等人调查显示，CKD非HD便秘发生率为38.8%[8]。便秘是CKD患者常见的并发症，不但严重影响生活质量，且还增加CVD风险。便秘与CVD的关联，在一般人群中常理解为便秘易诱发CVD的发生。但对ESRD患者，便秘不只是一种诱因角色。随着对肠-肾轴认识逐步加深，便秘状态下，CKD患者肠道功能和微生态紊乱进一步加重，可助长IS对甲酚等肠源性尿毒素的蓄积，该毒素有确切的心血管毒性作用，可加重微炎症、内皮细胞功能障碍及血管钙化等环节，从而促进CVD的发生[9]。ESRD患者本身就是高危CVD人群，合并便秘可能对远期预后造成不良影响，更需要引起关注。

既往有研究表明，蔬菜、水果等富含纤维素食品的摄入过少、摄入水分不足可能导致便秘[10]。某些药物如碳酸钙等也有便秘的副作用。而对HD患者，为避免出现容量超负荷、高钾血症等症状，患者被要求限制摄入水分、水果、蔬菜；为控制高磷血症，患者又经常使用各种磷结合剂，而该因素可能与便秘的高发性有关。本研究发现，过度的饮食限制可能导致食物纤维摄入不足，加重便秘。

笔者检测血清IS作为肠源性尿毒素的代表，以探索便秘与肠源性尿毒素的相关性。HD患者发生便秘与IS这种肠源性尿毒素蓄积有一定的关联。究竟是便秘加重IS蓄积还是IS蓄积导致便秘，还不能确定。IS是潴留在肠道的色氨酸在通过结肠时被大肠杆菌分解成吲哚，经肠壁吸收进入血液，在肝脏转化而成[11]。结合病理生理学基础，笔者猜测，便秘状态下，患者肠道传输减慢，食物分解代谢产物潴留，增加肠道细菌参与分解代谢食物残渣，从而促进IS产生。

充分HD对HD患者十分重要。本研究中，Kt/V是基于小分子尿毒素（尿素动力模型）测算的HD充分性评价指标，提高Kt/V到何阈值才能改善HD患者的临床结局，目前仍未有定论[12]。本研究初步提示，更高Kt/V可能会使HD患者减少并发便秘的风险，也间接对生活质量和远期预后有潜在益处。

作为一项单中心横断面调查性研究，本项目存在一定的局限性。本院HD中患者的年龄、文化程度及依从性层次不一，调查工作繁重，调查内容不可避免的存在一些信息偏倚，笔者今后将通过设计前瞻性队列，控制影响因素，进一步验证研究结论。

综上所述，便秘是ESRD-HD患者高发的消化道疾病，与肠源性毒素IS的蓄积和HD充分有潜在的相关性。

参 考 文 献：

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