DAA与HCC——丙肝治疗新时代的挑战

陈若蝉(CHEN Ruo-chan),刘振国(LIU Zhen-guo), 2,范学工(FAN Xue-gong)

(1 中南大学湘雅医院 病毒性肝炎湖南省重点实验室,湖南 长沙 410008； 2 中南大学湘雅三医院, 湖南 长沙 410013)

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)的慢性感染已成为备受全球关注的重要公共健康问题。据世界卫生组织(WHO)估计，全世界HCV的感染率约为2.8%，共1.85亿例，由其导致的死亡病例约35万/年。我国2006年全国血清流行病学调查统计显示，中国大陆约有560万慢性HCV感染者。然而，考虑到高危人群和高发地区的更多感染者，中国慢性HCV的感染人数预估可能为1 000万例。在慢性HCV感染的情况下，每年肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的发病率随着肝纤维化的进程而显著升高，未经治疗的肝硬化患者HCC的发病率为2%～8%[1]。而HCV阳性患者20年内发生肝硬化风险至少为10%～20%[2]。因此，对于慢性丙型肝炎患者而言，抗病毒治疗十分关键，可以减少并发症，提高患者生存率。

数十年以来，以干扰素(interferon，IFN)为基础的治疗方案是慢性HCV感染的标准疗法，约50%～60%的患者可以经此获得持续病毒学应答(sustained virological response，SVR)。干扰素诱导的SVR可以降低患者罹患HCC风险约四倍[3-4]。近五年来，丙型肝炎治疗取得了重大突破，采用新的直接抗病毒药物(direct-acting antiviral agent,DAA)治疗可以在很短的时间内(一般为12周)有效清除HCV，有效率高达95%～99%。该结果已经在大样本的真实世界研究(real world evidence, RWE)中得到证实。随着DAA在美国、欧洲以及我国的陆续上市，慢性丙型肝炎的治愈变得触手可及。因此我们会产生基于总体人群的长期预期：慢性丙型肝炎进展至肝硬化的比例以及需要肝移植的患者数量将大幅度下降，并且由于病毒感染所致的HCC发病率也会明显下降。

然而，近年来陆续有一些关于DAA治疗丙型肝炎的队列研究，在观察药物疗效和不良反应的随访过程中出乎意料地发现，DAA治疗增加了患者HCC的发病率，包括原发性HCC以及复发性HCC，但同时另一批研究则报道了相反的结果[5-10]。目前，学术界关于DAA药物治疗对于肝硬化患者HCC的发病率，尤其是对HCC的复发所产生的影响仍然存在广泛争议，对该问题的探讨具有重要的临床意义。

1 DAA对HCC发病率的影响

由于DAA临床使用时间较短，目前仅有十余篇关于DAA对既往无HCC病史的肝硬化患者HCC发病率的影响的研究报道[5, 6, 10-11]。这些研究大部分为观察性[11]或回顾性研究[5]，随访时间均较短(<1年)，样本量较小，因此研究结论的准确性亟待商榷。其中部分研究[5, 11]报道，DAA治疗成功后，HCC的年发病率约为3%～5%，与未经治疗的患者HCC发病率相近[11-12]，但高于干扰素治疗人群[3]。然而值得注意的是，由于干扰素本身的药物副作用，能够采用干扰素治疗的人群肝纤维化程度明显低于可以使用DAA治疗的人群，也就是说，使用DAA治疗的患者可能肝纤维化程度及病情更重。同时，也陆续有一些文献报道了相反的结论。来自日本的一项回顾性研究[13]，调查了77例DAA治疗的丙型肝炎患者，平均随访年限为4年，发现DAA组与干扰素组HCC的5年发病率分别为3.03%和2.19%，差异无统计学意义，因此认为，DAA并不会增加HCC的发病率。美国华盛顿大学Kristin教授课题组也报道了相似的结果，从1999年1月1日—2015年12月31日调查62 354例患者，分别采用干扰素(58%)、DAA联合干扰素(7.2%)，以及单独DAA(35%)进行治疗；研究发现，与单独使用干扰素相比，DAA联合干扰素或者单独使用DAA进行治疗并不会增加HCC的发病率[14]。但是，由于这些研究具有样本量相对较小，随访时间较短，基线不平衡，方法学欠佳等缺陷，对于这些数据和结论应当谨慎对待。为了深入研究DAA与HCC发病率之间的关系，美国麻省总医院在全国退伍军人中开展了一项庞大的队列研究。这项大型回顾性研究是基于ERCHIVE电子数据库做出的。整个队列共收入17 836例患者，干扰素组和DAA组患者的SVR分别达到66.6%和96.2%。在所有接受治疗的患者中，DAA组的HCC风险并未高于干扰素组[HR1.07；(95%CI：0.55, 2.08)]。在获得SVR的肝硬化患者中，HCC发病率、生存率在DAA组和干扰素组无统计学差异(21.2/1 000人年 vs 22.8/1 000人年，P=0.78，log rankP=0.17)，而未经治疗的肝硬化患者HCC发病率增高(45.3/1 000人年)。两个不同方案的治疗组HCC进展的可能性低于未治疗组(log rankP=0.0004)[15]。此研究同时发现，DAA一般用于难治性丙型肝炎患者(其中包括干扰素治疗失败或不适宜采用干扰素治疗的患者)，该类人群多具有HCC的高危因素，如年龄偏大，肝纤维化严重，高基线水平的甲胎蛋白(AFP)等等，可能导致基线偏差，因此造成部分研究得出DAA组HCC发病率更高的结论。文章最后总结，短期内DAA治疗与慢性HCV感染的肝硬化患者肝癌发生风险无关。之前报道的与DAA治疗相关的HCC发病率较高可能是由于接受DAA治疗的患者基线肝癌危险因素较多造成，换言之，DAA方案被更多用于治疗肝癌风险较高的人群。该研究具有相对充足的样本量，大量基线特征的长期测量，以及对于HCC基线危险因素的良好控制(如肝硬化，Child-Pugh分期、年龄、糖尿病、酒精滥用史、基线AFP水平)，这些都是上述其它研究所不具备的优点，大大增强了结论的可靠性。但是，此研究也存在一些缺陷，作为一项回顾性研究，随访时间相对较短，随访人群受限(主要是退伍的男性军人)。因此，DAA治疗对于HCC发病率的影响仍未有明确的结论，我们需要一个大型的、前瞻性、长期、多中心研究来判断使用DAA达到SVR后的肝硬化患者发生HCC的真实风险。DAA药物影响原发性HCC发病率的相关研究汇总见表1。

表1 DAA药物影响原发性HCC发病率的相关研究汇总

*：单位为‰

2 DAA对HCC复发率的影响

除了上述关于DAA对HCC发病率的影响外，目前学术界还存在一个更有争议的话题，是基于DAA对已治愈HCC复发率的影响。我们将相关文献进行了总结和归纳，见表2。迄今为止，没有任何的辅助治疗手段(包括干扰素治疗方案)被证实可以防止肝癌复发，因此，临床指南中并不推荐某一特定的治疗方法用于预防肝癌复发[12]。目前至少已有三项研究发现(共包括约140例患者)，HCC患者采用DAA治疗后6个月复发率高达25%～30%，这些患者之前通过手术切除、局部消融、化学栓塞或肝移植的治疗手段均已达到肝癌的完全治愈[5, 7, 9]。研究观察发现，DAA治疗后6个月肝癌复发率高于预期的手术切除复发率(≤20%)或化学消融复发率(1年约32%)以及肝移植复发率(≤5%)[12, 17]。这些意料之外的结果为学术界对于DAA可能导致肝癌复发的潜在风险的增加敲响了警钟，同时也促进了大型的前瞻性研究的开展来进一步验证结论的真实性。部分研究统计发现，DAA并不增加HCC复发的比例。例如，来自一个法国的前瞻性队列研究[8]报道，189例既往罹患肝癌患者接受DAA治疗后，平均随访20个月后复发率约为12%。日本的一项研究[18]共纳入1 191例HCC患者(其中大部分为肝硬化患者)，经过放射治疗HCC后，其中27例患者接受DAA治疗，38例患者接受干扰素治疗，861例患者未治疗。其HCC的2年发病率分别为29.8%(DAA组)vs 52.9%(干扰素组)vs 61.0%(未治疗组)，P=0.101，中位随访时间为15.6个月。

表2 DAA药物影响HCC复发的相关研究汇总

N/A：文中无相关数据；*：使用DAA治疗的患者中，5例患者中有4例HCC复发时间<6个月；#：未使用DAA治疗的患者中，5例患者中仅有2例HCC复发时间<6个月

3 可能的机制

关于DAA影响HCC发生和复发的机制目前仍缺乏充分的实验研究结果证实。有少量研究认为DAA可以影响机体的免疫系统功能，从而减弱对肿瘤的免疫监视和控制。由于机体有效免疫系统的存在，微小的肿瘤原发灶或不易察觉的复发灶一直都处于免疫系统的有力监控之中，而HCV的快速根除可能导致机体免疫监视突然减弱或退出，反而有利于孤立肿瘤细胞增殖生长。Serti等[21]报道DAA治疗可以影响固有免疫系统的构成，同时，Meissner等[22]也证实利用索非布韦+利巴韦林达到HCV清除后，肝内II型及III型干扰素及其受体表达均明显下调，这些都对机体的免疫监控产生了负面影响。

4 小结

综上所述，这些研究结果引发了学术界对于DAA所诱导的SVR对肝癌发生或复发存在潜在影响的密切关注及讨论。我们将相关研究进行归纳总结，如前所述，迄今为止报道的这些研究或多或少均存在一些影响结论可靠性的缺陷，包括样本量较小(使结果受随机误差的影响)，对患者的随访时间较短以及纳入研究的患者基线特征明显偏差等，并且大量已知的报道均非前瞻性研究并缺乏合适的对照组。为了解决这些重要问题，我们需要进一步的研究来证实DAA对HCC的发病率或复发率的影响。首先，我们需要从大型临床试验注册机构获取大量最新的随访数据，并进行长期追踪及彻底分析，以监测DAA对肝硬化患者肝癌发病率的影响。另外，研究DAA对肝癌复发的影响更为复杂，因为大部分的DAA药物试验已排除了肝癌患者的纳入。因此，我们应当设计合适的大型前瞻性研究针对特定的目标人群进行监测。目前，在得出更为确切的结论之前，我们认为SVR仍然应被视为HCV感染的肝硬化患者的首要治疗目标。

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