某院248例麻疹患儿的临床特征

姚婷新，谷 芬，廖亦男，于四景

(湖南省儿童医院，湖南 长沙 410007)

麻疹是由麻疹病毒(measles virus)引起的发病率高、具有潜在致命风险、疫苗可预防的急性呼吸道乙类传染病。世界卫生组织西太平洋地区确定了包括我国在内的2012年消除麻疹的目标[1]，由于麻疹潜伏期症状不典型，早期易误诊，而导致传播性强，部分患者合并反复呼吸道感染，就诊过程易感染，且合并严重并发症，病死率高，严重威胁儿童生命健康，因此，需要进一步加强有力措施减少麻疹的发病和传播。故本研究回顾性分析2016年1月1日—6月30日某省儿童医院感染科确诊并住院的248例麻疹患儿的临床特征，为临床诊治麻疹提供参考依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月1日—6月30日某省儿童医院感染科确诊并住院治疗的248例麻疹患儿为研究对象。麻疹的诊断标准及分型参照《传染病学》(第四版)，麻疹抗体IgM阳性。

1.2 研究方法 收集248例麻疹患儿的一般人口学信息、临床特征和实验室检查结果、患儿疾病的治疗和转归等。根据患儿月龄分为≤9月龄组和>9月龄组，比较两组患儿主要临床特征和转归。

1.3 统计分析 应用SPSS 10.0软件处理数据，计数资料以百分比表示，两样本间率的比较采用χ2检验 ，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共调查248例麻疹患儿，其中男性169例，女性79例。平均年龄为18.2月龄(2～112月龄)；≤9月龄组患儿98例(其中<3月龄13例)，>9月龄组患儿150例。

2.2 麻疹疫苗接种史和接触史 248例麻疹患儿中有6例接种1次麻疹疫苗，242例未接种麻疹疫苗。有明确麻疹接触史者20例、否认麻疹接触史8例、麻疹接触史不详者220例。98例患儿因发热、咳嗽等原因在入院前15日内于门诊就诊。

2.3 临床表现 248例麻疹患儿均有发热、皮疹、咳嗽等症状，83.06%麻疹患儿体温>39℃，平均热程为7.8(2～32) d，其中热程>14 d的共有20例患儿。 24例麻疹患儿表现为不典型皮疹，先出疹后发热；其中12例皮疹先发于躯干部，3例皮疹先发于四肢，9例患儿皮疹顺序典型，但形态不典型，表现为猩红热样皮疹。25例重症麻疹患儿中有19例患儿皮疹呈暗红色并很快融合成片，6例患儿皮疹稀疏，出至大腿根部后未往下出疹。见表1。

表1248例麻疹患儿主要临床表现

Table1The main clinical manifestations of 248 children with measles

临床表现例数构成比(%)发热峰值(℃) 38～4216．93 39～14558．47 40～5321．37 41～4283．23皮疹 典型22490．32 不典型249．68柯氏斑22088．71咳嗽248100．00声嘶5321．37腹泻6225．00畏光流泪3413．71

2.4 两组麻疹患儿主要临床特征及转归分析 两组患儿主要并发症为肺炎，占93.95%。≤9月龄组患儿声嘶、呛咳、喉炎、心衰竭的发生率较>9月龄组患儿高，差异均有统计学意义(均P<0.05)；≤9月龄组典型皮疹、柯氏斑、畏光流泪、呼吸衰竭、重症麻疹的发生率较>9月龄组患儿低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组患儿治愈例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.5 实验室检查结果

2.5.1 外周血检查结果 248例麻疹患儿中有41例患儿外周血白细胞>10×109/L，39例患儿外周血白细胞<4×109/L；148例患儿血沉升高(>15 mm/h)；40例患儿降钙素原升高(>0.5 ng/mL)。

2.5.2 痰呼吸道病原检测结果 33例麻疹合并肺炎的患儿痰培养检出病原菌46株，主要为肺炎链球菌13株(28.26%)，鲍曼不动杆菌4株(8.70%)，大肠埃希菌、琼氏不动杆菌各3株(各占6.52%)，表皮葡萄球菌2株(4.35%)等。咽拭子PCR联合原位杂交法检测出肺炎支原体36株。

2.5.3 影像学检查 248例麻疹患儿X线胸部平片检查报告中有233例(93.95%)为肺炎，15例(6.05%)为支气管炎，4例(1.61%)为纵隔积气，3例(1.21%)为节段性实变不张，2例(0.81%)为气胸。

表2不同月龄组麻疹患儿临床特征及转归比较

Table2Clinical features and prognosis in different month-age groups of children with measles

特征≤9月龄组(n=98)>9月龄组(n=150)χ2P发热>39℃80(81．63)126(84．00)0．2360．729典型皮疹78(79．59)146(97．33)21．3450．000柯氏斑80(81．63)142(94．67)10．7300．001声嘶80(81．63)98(65．33)7．7730．006呛咳78(79．59)90(60．00)10．4120．001腹泻82(83．67)121(80．67)0．3610．615畏光流泪56(57．14)131(87．33)29．1300．000肺炎89(90．82)144(96．00)2．8030．108支气管炎9(9．18)6(4．00)2．8030．108喉炎30(30．61)23(15．33)28．2350．004呼吸功能不全5(5．10)11(7．33)0．4890．602呼吸衰竭0(0．00)9(6．00)6．1010．013心衰竭5(5．10)1(0．67)4．9390．037重症麻疹4(4．08)21(14．00)6．4330．016治愈例数97(98．98)148(98．67)0．0491．000

2.6 治疗与转归 25例重症麻疹患儿加用丙种球蛋白400 mg/(kg·d)静脉滴注，1次/天，连用3～5 d。 6例麻疹合并心衰竭患儿使用西地兰和地高辛治疗；8例麻疹患儿并发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，3例麻疹患儿有肺实变，2例麻疹患儿有张力性气胸。16例麻疹合并呼吸功能不全患儿，使用无创呼吸机辅助(continuous positive airway pressure, CPAP)治疗。9例麻疹合并呼吸衰竭患儿，予有创呼吸机辅助治疗；其中6 例好转出院，3例治疗无效死亡。

3 讨论

麻疹是由麻疹病毒感染引起的一种具有高度传染性的呼吸道传染病。2010年之前中国麻疹病例数常年居世界首位[2]，90%以上易感者暴露后发病。相关研究[3]表明从3月龄开始婴儿母传抗体保护作用消失，使得3～8月龄婴儿之间存在一个易感窗口期，小月龄婴儿麻疹高发。本资料显示≤9月龄的麻疹人数占39.52%，说明母体传给婴儿的有效抗体不足；马瑞等[4]报道仅9%婴儿至6个月时体内还存有足够效价的保护性抗体，难以保护8月龄以下的婴儿。张自芳[5]建议将麻疹疫苗提前接种或将育龄妇女加强免疫麻疹疫苗以控制小月龄儿童麻疹发病率，但有报道[6]显示，6月龄婴儿对麻疹疫苗体液免疫应答存在缺陷和不良反应等问题而限制其使用。本资料中显示>9月龄麻疹患者高达60.48%，与未进行疫苗接种有关。通常情况下，保护易感者，仍是通过建立较高的人群免疫力，降低整体发病水平以减少传染源，同时减少暴露机会以避免婴儿发病[7]。本研究资料中6例患儿在8月龄时接种过1次麻疹疫苗而罹患麻疹，其中有3例为9月龄时发病，考虑可能为接种麻疹疫苗时患儿已被麻疹病毒感染，处于潜伏期且自身免疫反应差；有3例为3岁时发病，考虑为初次免疫成功后，随着时间的推移，抗体滴度逐渐下降，故达不到保护效果。因此，可考虑对麻疹易感患儿进行第2针次的常规免疫。

本组病例临床表现中仍以典型麻疹为主，绝大部分患儿有典型的发热、皮疹、卡他症状。>9月龄患儿皮疹以典型皮疹为主，以往研究[8]中轻症麻疹皮疹稀少，本组病例中，重症麻疹患者有6例皮疹表现为稀疏散在，皮疹轻，而呼吸道症状极其危重，考虑为患者有反复呼吸道感染病史，在患麻疹前有糖皮质激素使用史，免疫应答受抑制或本身免疫功能低下，导致皮疹表现不典型。麻疹患者发热以高热为主，但高热惊厥比例不高；肺部是麻疹最易受损的靶器官。肺炎仍是麻疹最常见的并发症，与有关报道[9]结果一致。≤9月龄患儿皮疹不典型相对>9月龄患儿较多，并发呼吸衰竭至重症肺炎相对较少，其可能的原因是母传抗体效价低、弱，不足以保护患儿不发病，但可减轻病情，使临床表现轻微而不典型，因而极易被临床医生误诊，而其易并发心衰竭，提示我们在治疗婴儿时需注意预防心衰竭。

本研究中部分患者白细胞、血沉、降钙素原升高考虑与合并细菌感染有关。麻疹病毒本身不引起白细胞升高，但患儿病情危重，机体处于应激状态，肾上腺皮质激素大量释放，引起外周血白细胞大量释放，白细胞显著升高。此外，当机体合并细菌感染，白细胞也可升高[10]。感染麻疹后，麻疹病毒本身又可引起CD4、CD8T淋巴细胞水平下降[11]且并发严重耐药菌感染，使白细胞、血沉、降钙素原明显升高，与本文研究结果一致。本研究中痰培养检出病原菌前5位依次为肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、琼氏不动杆菌、表皮葡萄球菌，与文献[12]结果相似。本研究中肺炎支原体感染率达14.52%，与先前研究[13]结果显示麻疹病原学中肺炎支原体仅占0.64%不同，提示麻疹患者合并肺炎支原体感染有增长趋势，引发咳嗽症状加重，肺炎患者合并症中需注意肺炎支原体的感染。

本研究中，麻疹合并呼吸衰竭患者，其大多表现为出疹后仍有持续发热，合并耐药细菌、真菌感染。据报道[10]有基础疾病、白细胞升高、有严重呼吸道并发症是麻疹患儿死亡的独立危险因素；麻疹重症肺炎易并发ARDS，其病死率高达50%左右；麻疹并发ARDS出现气胸时病死率将大大提高[14]；本研究中麻疹患儿合并ARDS 8例，张力性气胸2例，死亡3例。提高患儿身体素质，积极防治基础疾病，有望降低麻疹病死率[15]。严重呼吸道并发症是麻疹患儿死亡的危险因素之一；本研究中16例重症麻疹患者在疾病初期出现低氧血症时即给予CPAP，同时使用强有力广谱抗菌药物，使病情及早得到控制，未进一步进展至呼吸衰竭；>9月龄患儿并发重症肺炎比例高，但转归无差异，说明尽早发现重症病例，及时使用CPAP，可提高治疗成功率。

加强麻疹疫苗接种率，了解麻疹的临床特征，同时加强对麻疹的早期识别能力及并发症的诊断和治疗，重视麻疹合并症及基础疾病的救治，预防控制麻疹暴发流行，最终实现消灭麻疹的目标。

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