探讨改良软组织修补片尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的临床疗效

莫丽娟 熊小琴 祝健婵 赵顶余

【摘要】 目的 探讨改良软组织修补片单切口尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的可行性及疗效。 方法 14例女性压力性尿失禁患者， 均采用改良软组织修补片单切口尿道中段悬吊术进行治疗， 观察患者的治疗效果、手术时间、出血量及并发症（血肿、膀胱损伤、感染、补片排斥及排尿困难）情况。结果 手术时间为25～40 min， 平均手术时间（30±4）min（去除阴道前壁修补时间）；手术出血量为20～60 ml， 平均出血量（30±11）ml。术后无一例患者出现血肿、膀胱损伤、感染、补片排斥及排尿困难等并发症。术后随访6个月～3年， 有14例患者复诊压力试验和尿垫试验均阴性， 其中治愈11例， 显效3例， 无效0例， 总有效率为100%。结论 改良软组织修补片单切口尿道中段悬吊术简单、微创、恢复快、适应性好， 治疗压力性尿失禁有效可行。

【关键词】 压力性尿失禁；尿道中段悬吊术；软组织修补片

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.029

尿失禁是指小便与自身意志无关的排出情况。女性由于肥胖、糖尿病、产伤、慢性便秘、雌激素水平下降等原因患上压力性尿失禁， 患者在咳嗽、举提重物或大笑、打喷嚏时即有尿液不由自主地流出。中国成年女性压力性尿失禁高达18.9%， 在50～59岁年龄段患病率达28%[1]。无张力经阴道尿道中段吊带术（tension-free vaginal tape， TVT）是治疗压力性尿失禁的主要方法。但TVT材料价格较高， 材料组织较硬， 有报道异物感及补片排斥案例。本院根据TVT进行改良， 使用软组织补片， 更接近人体组织， 减少异物感及补片排斥。改良固定的部位， 简化手术操作， 减少手术并发症， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年8月～2014年5月在本院治疗的女性压力性尿失禁患者14例， 年龄30～67岁， 平均年龄51岁， 分娩1～4次， 平均分娩2次；其中7例合并行阴道前壁修补；临床出现腹压增加及起立活动时有频繁的尿失禁9例， 起立活动变化体位即有尿失禁5例， 均为中重度尿失禁患者。14例诱发试验及膀胱颈抬举试验均为阳性。术前常规检查排除泌尿系感染和阴道炎。有5例患者术前在门诊行盆底治疗15次， 效果不明显后选择手术治疗。

1. 2 手术方式

1. 2. 1 尿道悬吊带制作 采用美国库克COOK软组织修补片C-SLH-4S-2×3一片， 大小为2 cm×3 cm， 裁剪成2片1 cm×3 cm， 用7号不可吸收丝线从中间将两片裁剪后的补片进行缝合， 尽量保持补片平展， 制作成1 cm×5 cm的悬吊带。

1. 2. 2 手术方法 患者取硬膜外麻醉或静脉麻醉， 取截石位， 留置尿管， 在距离尿道口正中下1 cm的阴道前壁做一1.5 cm的纵形切口， 切开阴道前壁后向外上大约45°顿性锐性分离至两侧耻骨下支上1/3下方。用2个小甲状腺钩充分暴露耻骨骨膜， 将悬吊带一头两个角用普理灵不可吸收缝线缝合于骨膜上2针固定， 尽量保持悬吊带平展。自尿道下方通过形成“U”形， 另一端固定对侧同一水平耻骨下支骨膜上， 固定前调整吊带松紧度， 在吊带与尿道间能放置小弯钳尖端， 向膀胱注入水300 ml， 拔除尿管， 逐渐收紧吊带并嘱患者用力咳嗽， 或术者用手掌在膀胱区加压辅助， 见尿道口有1～2滴尿流出为宜。排空膀胱， 修剪补片长度并用普理灵线固定于另一端耻骨下支骨膜。

1. 2. 3 术后处理 术后阴道填塞碘伏纱块压迫止血， 术后12 h后取出。留置尿管1～2 d， 拔除尿管时需注意患者排尿情况， 一旦出现排尿困难， 必要时需再次留置尿管48 h， 并夹闭尿管定期开放锻炼膀胱功能。多与患者沟通， 告知术后初期排尿可能出现不适感， 减少患者思想负担减少紧张情绪。术后使用抗生素预防感染。对于年老及前壁修补患者术后可短期局部阴道壁涂结合雌激素软膏， 减少阴道瘢痕形成。术后1个月复诊查看阴道前壁伤口情况排除补片外露情况。嘱禁止性生活2个月， 避免便秘及重体力勞动减少腹压增加。

1. 3 观察指标及疗效评估标准 观察患者的治疗效果、手术时间、出血量及并发症（血肿、膀胱损伤、感染、补片排斥及排尿困难）情况。疗效评估标准[2]：治愈：诱发试验及膀胱颈抬举试验均为阴性， 尿垫试验阴性（1 h尿垫试验<2 g）， 生活质量评估改善>90%；显效：1 h尿垫试验<10 g， 生活质量评分改善75%～90%；无效：术后症状稍有改善， 但达不到上述标准则为无效。总有效率=（治愈+显效）/总例数×100%。

2 结果

手术时间为25～40 min， 平均手术时间（30±4）min（去除阴道前壁修补时间）；手术出血量为20～60 ml， 平均出血量（30±11）ml。术后无一例患者出现血肿、膀胱损伤、感染、补片排斥及排尿困难等并发症。术后随访6个月～3年， 有14例患者复诊均压力试验和尿垫试验阴性， 其中治愈11例， 显效3例， 无效0例， 总有效率为100%。

3 讨论

压力性尿失禁有手术治疗及非手术治疗， 非手术治疗包括盆底肌锻炼、盆底肌电刺激治疗、减肥、药物治疗等。对轻度压力性尿失禁可考虑首先， 其具有并发症少、风险少优点， 非手术治疗也可用于手术前后的辅助治疗。但对于中重度尿失禁非手术治疗效果不佳。阴道无张力尿道中段悬吊术是治疗中、重度压力性尿失禁的一线治疗方案。

DeLancey[2]于1994年提出尿道中段吊床理论假说。正常情况下， 随着腹内压的增高， 尿道被紧压于“吊床”样的支撑结构以对抗， 就像支撑底板一样阻止漏尿 。当支撑结构减弱， 腹压增加时膀胱颈和近段尿道会旋转下移， 如果同时伴有尿道开放， 就会发生压力性尿失禁。认为伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升， 是控尿的主要机制之一。Ulmsten等[3]应用TVT治疗压力性尿失禁， 为压力性尿失禁的治疗带来全新的革命。近年来， 各种经阴道单切口尿道中段悬吊的新术式不断出现。本研究选取的手术方式属于阴道单切开微小吊带手术。在经过耻骨后路径及经过闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊带术的基础上， 发展的一种更微创、体内放置吊带更少、无身体皮肤切开的治疗方法。短期随访的在治愈率为50%～90%[4， 5]。但目前该类型吊带价格昂贵， 导致不能广泛在基层医院开展。本研究目的采取用软组织修补片COOK（J）C-SLH-4S-2×3制作成悬吊带， 代替昂贵合成材料吊带， 两端用不可吸收普理灵线固定于耻骨下支骨膜， 改变固定部位， 减少膀胱损伤、血肿等并发症。形成“吊床”样的支撑结构。

農村妇女分娩次数比城市女性多， 产伤并发症率高于城市， 体力劳动多， 导致出现压力性尿失禁的发生率比城市高， 但观念保守及经济能力不足等因素导致中重度尿失禁女性真正的统计数字偏差， 极大影响妇女生殖健康。本研究操作简单， 补片费用不高， 适合在基层医院开展。手术的注意事项及技巧：①用2个小甲状腺钩充分暴露耻骨下支骨膜， 确保定位准确。②用不可吸收线将补片固定于骨膜上， 避免脱落， 普利灵不可吸收线表面光滑， 减少丝线的不适感。③补片必须在无张力下放置于尿道中段下面， 注意术中调整松紧度。④术后24 h拔除尿管， 注意患者排尿情况， 一旦出现排尿困难需再次留置尿管及必要时尿道扩展。

根据本组资料， 认为改良软组织修补片尿道中段悬吊术有以下优点：①操作简单， 创伤小， 便于在基层医院开展。该术式不通过膀胱周围及耻骨后面避免膀胱损伤及形成耻骨后血肿。阴道小切口术后恢复快。出血量少。②费用合理， 补片费用大约5千元， 大大减轻患者经济负担， 让更多农村中重度压力性尿失禁患者获益。③软组织补片是取材于猪的小肠黏膜下层的组织制成， 为生物材料， 质地软， 接近人体组织， 易朔形， 贴服于正常人体组织， 适应性好。本文研究结果中并无一例出现异物感及补片排斥情况。但本组资料病例数少， 随访时间较短， 需进一步增加病例数证实。

参考文献

[1] 中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组. 女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（试行）. 中华妇产科杂志， 2011， 46（10）：796-798.

[2] Delancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence： the hammock hypothesis. American Journal of Obstetrics & Gynecology， 1994， 170（6）：1720-1723.

[3] Ulmsten U， Henriksson L， Johnson P， et al. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. International Urogynecology Journal & Pelvic Floor Dysfunction， 1996， 7（2）：81-86.

[4] 杨进琼， 卢少红， 蔡浩然. 经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的临床研究. 中国妇幼保健， 2012， 27（12）：1894-1896.

[5] 陈信良， 刘彧， 童晓文， 等. 改良经闭孔尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的临床效果评价. 中华泌尿外科杂志， 2007， 28（8）：555-557.

[收稿日期：2017-12-11]