血液透析滤过对维持性血液透析失眠患者睡眠及生活质量的影响

束长东，滕 玲

(宣城市人民医院 肾内科，安徽 宣城 242000)

随着慢性肾脏病发病率的不断增加，接受维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治疗的患者数量也呈现逐年增长的趋势，目前我国MHD患者在22.8万人左右[1]。MHD患者中睡眠障碍发生率普遍较高，主要表现为入睡困难、夜间易醒、透析相关的骨病及皮肤瘙痒引起入睡障碍等[2]；有研究表明其发生率为49%，且与MHD患者的病死率独立相关[3]。因此，探讨影响MHD患者失眠的危险因素、采取有效措施提高MHD患者睡眠质量具有重要的临床意义。我院对MHD失眠患者实施规律的血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)治疗，有效改善MHD患者的睡眠质量及生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月～2017年4月我院MHD患者127例，已排除严重躯体疾病(如糖尿病足、骨折、外伤、头痛、骨痛等)、未控制的急性左心衰、急性感染、进入血液透析前已存在睡眠障碍、言语或智力障碍等。根据《中国成人失眠诊断与治疗指南》[4]中失眠的诊断标准分为失眠组68例与对照组59例。

1.2 治疗方式 两组患者均采用费森尤斯4008B透析机、一次性尼普洛中空纤维透析器150G行MHD治疗(每周2～3 次，每次4 h)。失眠组在此基础上加用HDF治疗3个月(费森尤斯4008S透析机、一次性费森尤斯中空纤维透析器FX80，每周1次，每次4 h)。

1.3 调查评分 采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表、通过现场问卷调查形式对入组患者的睡眠质量进行评定；同时，采用SF-36量表评估上述患者的生活质量。

1.4 观察指标 对比两组患者的年龄、性别、肾功能不全病因、血液透析龄、血液透析频次等一般资料，以及血浆白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、铁蛋白(SF)、血钙(Ca2+)、血磷(P)、甲状旁腺激素(iPTH)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)等生化指标，所有生化指标检测时间均为参与调查问卷时当次血液透析上机前。

1.5 研究方法 筛选出MHD患者失眠的危险因素；对比失眠组实施HDF治疗前后PSQI量表评分及SF-36量表评分的变化。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在性别、年龄、肾功能不全病因及血液透析频次上均无显著差异，组间血液透析龄差异具有统计学意义(P=0.001)，见表1。

2.2 两组患者生化指标比较 两组生化指标中，血磷、甲状旁腺激素及血肌酐水平差异有统计学意义(P<0.05)，血红蛋白、血尿素氮、总钙、白蛋白及血清铁蛋白水平差异均无统计学意义，见表2。

2.3 MHD患者失眠的危险因素分析 通过两组间一般资料及生化指标的对比，我们发现两组患者性别、年龄、肾功能不全病因、血液透析频率、Hb、BUN、Ca2+、Alb、SF差异无统计学意义，而血液透析龄、SCr、P及iPTH差异有统计学意义。以MHD患者入组组别为应变量(对照组赋值为0，失眠组赋值为1)，以上述单因素分析有意义的各项影响因素为自变量(均为连续变量，以其原始数据赋值)，进行非条件Logistic回归分析，结果显示血磷和甲状旁腺激素水平是MHD患者失眠的危险因素，见表3。

表1 失眠组与对照组一般资料比较

组别性别/例男女年龄/岁肾功能不全病因/例原发性肾脏病继发性肾脏病血液透析龄/月血液透析频次/(次/周)失眠组402850.65±12.74392954.43±32.012.49±0.4739对照组392053.53±12.58332634.34±33.112.42±0.53χ2/t0.7121.2780.0263.4710.784P0.3990.2030.8720.0010.435

表2 失眠组与对照组生化指标比较

组别Hb/(g/L)SCr/(μmol/L)BUN/(mmol/L)Ca2+/(mmol/L)P/(mmol/L)iPTH/(ng/L)Alb/(g/L)SF/(μg/L)失眠组105.07±17.55924.83±238.1023.28±8.372.36±0.252.61±0.68683.15±430.9837.30±4.31724.13±1175.47对照组101.93±19.56802.04±194.8020.88±7.712.29±.0271.78±0.42270.41±190.5438.01±5.78656.18±957.05t0.9513.1331.6571.4708.0847.1340.7600.332P0.3440.0020.1000.144<0.001<0.0010.4490.740

Hb：血红蛋白；SCr：血肌酐；BUN：尿素氮；Ca2+:血钙；P：血磷；iPTH：甲状旁腺激素；Alb：血白蛋白；SF：血清铁蛋白。

表3 MHD患者睡眠质量多因素分析结果

研究因素βSEWaldχ2POROR95%CIP2.7520.63418.820<0.00115.6694.520～54.317iPTH0.0050.00113.398<0.0011.0051.002～1.007血液透析龄0.0140.0082.9590.0851.0140.998～1.030SCr0.0000.0010.0120.9131.0000.997～1.002

2.4 MHD失眠患者接受HDF治疗前后PQSI评分及SF-36评分对比 失眠组患者接受3个月的规律MHD+HDF治疗，治疗前后PQSI评分及SF-36评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 失眠组HDF治疗前后PQSI评分及SF-36评分

PQSI评分SF-36评分HDF治疗前9.13±3.0851.03±6.04HDF治疗后5.50±1.4758.09±3.73t12.05312.699P<0.001<0.001

3 讨论

随着我国人口老龄化问题的日益突出，慢性肾脏病患者数量逐年增加，由此进展至终末期肾脏病者亦逐渐增多；同时医疗保险制度不断完善，终末期肾脏患者存活时间得以相应延长。MHD是目前应用最为广泛的肾脏替代治疗，MHD患者在社会中已然形成一个庞大的群体[1]。国内外研究发现MHD患者普遍存在失眠的问题，睡眠障碍的发病率49%～80%[2-3]。本研究显示MHD患者存在不同程度的睡眠问题，睡眠障碍的发生率为53.54%，与国内外报道基本一致。失眠与MHD患者生活质量显著相关[5]，同时可增加MHD患者心血管事件的发生率及病死率[6]，因此了解MHD患者失眠的影响因素意义重大，不仅利于提高MHD患者的睡眠质量、改善其生活质量，且有助于提高此类患者的长期生存率。

目前，随着透析龄增加，各种透析相关的并发症亦逐渐出现，如钙磷代谢异常致不安腿综合征、皮肤瘙痒、透析相关淀粉样变、异位钙化等并发症可严重影响患者的睡眠质量。Merlino等[7]报道，不同的透析模式、透析时间亦可影响患者的睡眠质量。本研究通过单因素分析发现，透析龄、血磷、血肌酐、iPTH能够影响MHD患者的睡眠质量，国内外研究也有报道透析龄及血肌酐水平均与睡眠障碍发生相关[8-9]；进一步通过多因素分析发现血磷及iPTH水平是MHD患者失眠的危险因素。2012年的DOPSS研究[10]显示，我国MHD患者中高磷血症的发生率达57.4%，高血磷可以促进甲状旁腺的增生，还通过稳定甲状旁腺素mRNA促进其信号传导增加甲状旁腺素的合成，且持续的高磷血症还会抑制肾脏1α-羟化酶的活性，拮抗活性维生素D对iPTH的抑制作用，在尿毒症患者iPTH与血钙呈负相关、与血磷呈正相关，提示高血磷、低血钙是导致尿毒症患者iPTH升高的重要因素[11]，而iPTH被公认为引起尿毒症症状最重要的物质[12]。国外有研究提示较高的iPTH水平可能导致MHD患者睡眠质量较差[13]，国内亦有相关研究结果表明高iPTH水平的患者睡眠障碍发生率较高[14]，其原因可能为高磷血症及高iPTH血症易导致皮肤瘙痒、不安腿综合征等各种并发症，进而严重影响此类患者的睡眠质量，导致其生活质量下降。

MHD是目前应用最多的一种透析方式，主要是通过弥散方式清除毒素，清除效果以小分子物质为佳，PTH等中、大分子物质的清除不够理想。磷属于小分子物质，但周围有水分子包绕，清除机制类似中分子物质[15]。而HDF则可通过弥散和对流两种方式进行毒素清除，对中、大分子物质清除较血液透析理想，且对血流动力学的影响亦较小。本研究发现，失眠组患者在MHD基础上每周增加1次HDF后，其PQSI评分及SF-36评分均可显著改善。HDF膜孔径大、超滤系数高，血磷及iPTH主要依靠对流方式得以清除，故HDF能够将患者体内各种代谢产物及有毒物质更加彻底地清除，同时减少皮肤瘙痒、不安腿综合征等血液透析相关并发症，进而较大程度地改善MHD患者的睡眠质量及生活质量。

综上所述，HDF可显著改善MHD患者的睡眠质量及生活质量，值得临床推广应用。鉴于本研究样本量较小，相关结论有待于大样本多中心随机对照研究加以证实。相信随着血液净化技术的不断更新以及转化医学成果的不断推广，MHD患者的睡眠问题能够得到更为圆满的改善。

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