56例早期胃癌患者临床病理特征及诊治

李宗先,丁百静,李 生,张晶晶

(芜湖市第二人民医院 消化内科，安徽 芜湖 241000)

胃癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，进展期胃癌通常预后差，而早期胃癌的五年生存率高达90%。得益于内镜诊治技术的提高，早期胃癌的检出率呈增加趋势。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)的开展，使得无淋巴结转移风险的早期胃癌可通过内镜下治愈性切除，达到与外科手术相同的疗效。然而，目前国内胃癌的早期诊断率仍较低，且不同级别医院之间内镜诊治水平仍存在较大差距。我院消化内科自2012年起开展超声、放大内镜及ESD技术，现将2013年3月～2016年10月我院诊治的56例早期胃癌的临床病理特征总结如下，并对22例早期胃癌行ESD治疗的临床疗效和安全性进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013年3月～2016年10月在我院行胃镜检查发现，并经ESD或外科手术切除标本病理确诊的早期胃癌病例为研究对象。排除进展期胃癌、未行内镜或手术治疗、以及资料不完整的病例，最终将56例早期胃癌纳入本研究，其中22例行ESD治疗，34例行外科根治手术。

1.2 研究方法 回顾性分析56例早期胃癌的内镜下临床特征，内镜或手术切除组织病理学检查结果，ESD疗效及并发症。收集病人的性别、年龄、病变部位、大小、形态、分化程度、浸润深度、有无淋巴结转移、是否合并溃疡等临床资料。早期胃癌的形态参照巴黎分型。组织学分型分为分化型和未分化型。浸润深度分为黏膜层和黏膜下层，黏膜下层又分为黏膜下浅层(距黏膜肌层<500 μm)和黏膜下深层(距黏膜肌层>500 μm)。ESD操作方法如图1所示。

a.白光病变Ⅱa+Ⅱc型；b.NBI病变(远)；c.NBI病变(近)；d.病变标记；e.抬举(阳性)；f.切除后创面；g.切除标本；h.ESD术后病理HGIN。

图1 胃窦黏膜病变ESD治疗过程图

1.3 ESD标准 ESD适应证参考日本胃癌治疗指南[1]，绝对指征为：病变直径≤2 cm，不合并溃疡，分化型黏膜层癌；扩大指征包括：①>2 cm的分化型黏膜层癌，无溃疡形成；②分化型黏膜层癌，合并有溃疡，直径≤3 cm；③未分化型黏膜层癌，直径≤2 cm，不合并溃疡；④黏膜下浅层浸润癌，直径≤3 cm，分化型癌。ESD疗效评价：完全切除是指将病灶一次性完整切除，且侧切缘和基底切缘均无癌组织；治愈性切除是指在完全切除的基础上，经组织学检查满足ESD治疗的绝对或扩大指征，且无脉管癌栓形成。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示；计数资料采用例数或%表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。多因素分析采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 56例早期胃癌的临床病理特征 共检出早期胃癌56例。其中男性37例，女性19例，年龄41～86岁，平均年龄(62.25±9.74)岁。病变部位：胃窦22例，胃角14例，胃体11例，贲门9例；内镜下大体形态：Ⅱa型7例，Ⅱb型5例，Ⅱc型9例，Ⅲ型13例，Ⅱa+Ⅱc型22例；病变大小7～35 mm，平均(18.5±6.7)mm；组织学分型：高分化型27例，中分化型16例，未分化型13例，其中低分化腺癌9例，印戒细胞癌4例；根据肿瘤浸润深度分为：黏膜层癌41例，黏膜下癌15例。7例合并有溃疡，8例伴有淋巴结转移，3例发现有脉管浸润。

2.2 早期胃癌淋巴结转移的相关危险单因素分析 56例早期胃癌的淋巴结转移率为14.29%(8/56)。早期胃癌淋巴结转移与性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤形态及合并溃疡无相关性(P>0.05)，而黏膜下癌的淋巴结转移率(33.33%)高于黏膜内癌(7.32%)(P<0.05)。高分化、中分化和低分化癌的淋巴结转移率分别为3.70%、18.75%和30.77%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 早期胃癌淋巴结转移危险因素分析

因素例数淋巴结转移阳性阴性χ2P性别 男375320.0001.000 女19316年龄 <60岁191180.9590.327 ≥60岁37730肿瘤部位 胃上部9180.406* 胃中部1138 胃下部36432肿瘤大小 ≤2cm424381.7500.186 >2cm14410肿瘤形态 Ⅱ型434392.2080.137 Ⅲ型1349分化程度 高分化271260.034* 中分化16313 未分化1349浸润深度 黏膜层413384.1320.042 黏膜下15510合并溃疡 有7250.3330.564 无49643

注：*表示Fisher确切概率法。

2.3 早期胃癌淋巴结转移的相关危险多因素Logistic回归分析 根据单因素分析的结果,按照纳入与排除标准，分化程度和浸润深度进入方程，进行多因素Logistic回归分析(逐步回归法)显示，浸润深度是早期胃癌淋巴结转移的危险因素(OR=6.333，OR95%CI1.289～31.115)，见表2。

2.4 早期胃癌ESD疗效及安全性分析 22例早期胃癌行ESD治疗，占所有早期胃癌的39.29%。ESD术后病理诊断为高级别上皮内瘤变12例，高分化腺癌6例，中分化腺癌3例，低分化癌1例。1例为黏膜下浅层浸润癌，余21例为黏膜层癌。伴有溃疡形成2例，脉管浸润2例。

根据ESD术后病理分析，满足ESD治疗绝对指征16例，满足ESD治疗相对指征5例，超出ESD治疗指征1例。满足ESD治疗相对指征的5例中，2例为>2 cm的分化型黏膜内癌，2例为合并有溃疡形成的分化型黏膜内癌，1例为≤3 cm的分化型黏膜下浅层癌。1例为直径2.5 cm的低分化腺癌，超出ESD治疗指征。

ESD治疗22例早期胃癌疗效：完全切除20例，完全切除率为90.91%；治愈性切除19例，治愈性切除率为86.36%。3例非治愈性切除的病例特点如表3所示，均追加外科手术治疗，手术病理淋巴结阴性。ESD术后患者多有轻度腹痛，1例发生迟发性出血，转外科行毕Ⅱ式手术止血，所有ESD治疗病例无穿孔发生。ESD术后定期复查均未发现有复发或转移。

表2 早期胃癌淋巴结转移的相关危险多因素Logistic回归分析

βS.E.Waidχ2POR95%CI浸润深度1.8460.8125.1650.0236.3331.28931.115Constant-4.3851.31911.0590.001

表3 ESD非治愈性切除病例临床病理特征

病变大小/mm部位分化程度浸润深度合并溃疡非治愈性切除因素115贲门高分化黏膜层否侧缘阳性210胃体中分化黏膜层是脉管浸润325胃体低中分化黏膜层是侧缘阳性,脉管浸润,超指征

3 讨论

早期胃癌的传统治疗方法为外科根治术加淋巴结清扫，但手术创伤大，术后对患者生活质量影响较大。自1999年日本专家首次使用IT刀实现内镜下对消化道黏膜病变的大块完整切除[2]，ESD技术日益发展成熟，已被公认为早期胃癌的首选治疗方式。

淋巴结转移是影响早期胃癌预后的独立因素。早期胃癌局限于黏膜层时，淋巴结转移率为2%～5%，而黏膜下层癌的淋巴结转移率为10%～25%[3-4]。本研究也发现黏膜下癌的淋巴结转移率(33.33%)高于黏膜内癌(7.32%)。早期胃癌淋巴结转移相关危险因素方面已有较多文献报道，但各研究结果不尽一致，且多基于国外人群资料。影响早期胃癌淋巴结转移的危险因素包括肿瘤大小、分化程度、脉管浸润、浸润深度以及是否合并溃疡形成等[5-6]。国内有文献报道，肿瘤直径>2 cm及浸润至黏膜下层与早期胃癌淋巴结转移相关[7]。另有研究发现，浸润深度和脉管癌栓是胃早癌淋巴结转移的独立危险因子[8]。本研究发现肿瘤分化程度及浸润深度影响早期胃癌的淋巴结转移，而性别、年龄、肿瘤部位与淋巴结转移无关。肿瘤直径>2 cm，凹陷型，合并有溃疡形成的早期胃癌淋巴结转移率均高于对照组，但差异无统计学意义。本研究中早期胃癌病例数较少，仍有待国内大样本量的病例资料来证实。

ESD治疗早期胃癌具有创伤小，恢复快，可获得完整病理结果等优点[9]。Meta分析显示，对于符合ESD绝对适应证和扩大适应证的早期胃癌，ESD完整切除率分别为95.8%和87.8%，治愈性切除率分别为94.0%和82.4%，术后复发率为0.6%和1.5%[10]。我们对22例早期胃癌行ESD治疗，完全切除20例，治愈性切除19例。非治愈性切除的3例病变均位于胃体或贲门，非治愈性切除的因素包括侧切缘阳性，脉管浸润及超出ESD治疗指征。其中1例为低中分化腺癌，由于术前对病变范围及分化程度的评估不够准确，导致对是否符合ESD治疗适应证判断错误。相对于EMR等内镜治疗，ESD对操作者技术水平要求高，并发症发生的风险也较大。近期有研究发现，对于肿瘤>2 cm，部位在胃的上1/3，黏膜下层纤维化和黏膜下层浸润的早期胃癌，ESD操作难度较大，手术时间较长，分片切除及非治愈性切除率较高[11]。ESD常见并发症包括出血和穿孔[12]。本研究中的ESD术中出量均为少量，仅1例发生迟发性出血，转外科手术止血，所有病例均未发生穿孔。ESD术后患者常有轻微腹痛等不适，经质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂治疗可缓解。

肿瘤分化程度及浸润深度与早期胃癌淋巴结转移相关，ESD治疗早期胃癌的完全切除率和治愈性切除率高，并发症发生率较低，是早期胃癌有效、安全的治疗方式。

【参考文献】

[1] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010(ver.3)[J].Gastric Cancer，2011，14:113-123.

[2] GOTODA T,KONDO H,ONO H,etal.A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation-tipped electrosurgical knife for rectal flat lesions:report of two cases[J].Gastrointest Endosc,1999,50(4):560-563.

[3] LEE KS,OH DK,HAN MA,etal.Gastric Cancer Screening in Korea:Report on the National Cancer Screening Program in 2008[J].Cancer Res Treat,2011，43(2):83-88.

[4] KWEE RM,KWEE TC.Predicting lymph node status in early gastric cancer[J].Gastric Cancer，2008，11(3):134-148.

[5] CHOI KK,BAE JM,KIM SM,etal.The risk of lymph node metastases in 3951 surgically resected mucosal gastric cancers:implications for endoscopic resection[J].Gastrointest Endosc，2016，83(5):896-901.

[6] NAKAHARA K,TSURUTA O,TATEISHI H,etal.Extended indication criteria for endoscopic mucosal resection of early gastric cancer with special reference to lymph node metastasis-examination by multivariate analysis[J].Kurume Med J，2004，51(1):9-14.

[7] 王婕敏,周丽雅,林三仁,等.早期胃癌淋巴结转移规律及其影响因素分析[J].中华内科杂志,2010,49(4):297-300.

[8] 李小毅,王常珺,钟定荣,等.166例早期胃癌的诊治分析[J].中国医学科学院学报,2011,33(3):325-329.

[9] 李娟,贾玉良,袁鹤鸣,等.内镜黏膜下剥离术在消化道隆起性病变中的临床应用[J].皖南医学院学报,2017,36(1):46-48.

[10] PENG LJ,TIAN SN,LU L,etal.Outcome of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer of conventional and expanded indications:systematic review and meta-analysis[J].J Dig Dis，2015，16(2):67-74.

[11] KIM JH,NAM HS,CHOI CW,etal.Risk factors associated with difficult gastric endoscopic submucosal dissection:predicting difficult ESD[J].Surg Endosc，2017，31(4):1617-1626.

[12] CHUNG IK,LEE JH,LEE SH.Therapeutic outcomes in 1000 cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms:Korean ESD Study Group multicenter study[J].Gastrointest Endosc，2009，69(7):1228-1235.