糖尿病肾病患者胰岛素治疗后血清色素上皮衍生因子的变化

杨静静,卢家忠

(阜阳市第二人民医院 内分泌科，安徽 阜阳 236000)

色素上皮衍生因子(pigment epithelium-derived factor，PEDF)是一种含有418个氨基酸分泌型糖蛋白，相对分子质量为50，属于丝氨酸蛋白酶抑制剂超家族(丝氨酸蛋白酶抑制剂)。PEDF首次发现于视网膜细胞中，血液循环PEDF的主要来源是肝脏和脂肪组织[1]，肾脏亦可分泌。PEDF具有强效的抗血管生成、抗炎、抗氧化、营养神经作用，可改善胰岛素抵抗，延缓糖尿病肾病的进展。PEDF在糖尿病肾病中主要作用是抑制血管生成和促纤维化因子的分泌[2]，并抑制血管内皮细胞的增殖、微血管细胞凋亡和肾纤维化[3]。PEDF可作为检测糖尿病微血管病变以及糖尿病肾病的新的生物标志物，本研究旨在研究糖尿病肾病患者血清PEDF表达意义，以及糖尿病肾病患者经过胰岛素治疗后血清PEDF变化的意义。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2014年8月～2016年10月在我院内分泌科门诊检查排除糖尿病的健康者20例作为正常对照组(normal control group，NC组)，内分泌科、肾病科诊断糖尿病、糖尿病肾病的住院患者共75例作为2型糖尿病组(type 2 diabetes mellitus，T2DM组)，2型糖尿病组中分为各亚组：单纯糖尿病组(single diabetes，SD)18例，糖尿病肾病Ⅱ期患者组(diabetic nephropathy，DNⅡ)22例、Ⅲ期患者组(diabetic nephropathy，DNⅢ)19例、Ⅳ期患者组(diabetic nephropathy Ⅳ，DNⅣ)16例，由于糖尿病肾病Ⅰ期(Diabetic nephropathyⅠ，DNⅠ)诊断不敏感，糖尿病肾病Ⅴ期(Diabetic nephropathyⅤ，DNⅤ)需要透析治疗而影响PEDF的检测诊断，故而本研究没有将DNⅠ、DNⅤ列入研究。所有研究对象均记录以下资料：性别、年龄、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、体质量指数(BMI)等。所有糖尿病患者组均给予14 d的单独胰岛素强化降糖治疗。所有糖尿病患者均无冠心病、高血压、心力衰竭等并发症，排除其他原因导致的血糖升高及糖尿病肾病之外的其他肾病。

1.2 检测指标及方法 对照组患者于清晨空腹抽取静脉血检测PEDF，所有2型糖尿病患者均于住院后次日清晨空腹抽取静脉血检测PEDF，并于住院次日开始接受14 d的单独胰岛素强化降糖治疗：使用胰岛素泵持续皮下注射(门冬胰岛素)，并行动态血糖监测，记录餐前、餐后2 h、睡前血糖，根据血糖监测结果适时调节胰岛素泵用量及泵入速度，血糖控制基本平稳后，于住院后第15天清晨空腹抽取静脉血检测PEDF；治疗组均于第1天、第15天检测糖化血红蛋白；所有糖尿病患者均收集24 h尿量，检测24 h尿蛋白。糖尿病肾病的诊断标准依据中国2型糖尿病防治指南，依据随机留取患者尿液及抽血检测肌酐、随机尿蛋白/肌酐(ACR)的比值划分及分型糖尿病肾病分期。所有检测血液标本均离心后取血清5 mL置于标记后的EP管中，密封保存-80 ℃冰箱中，检测时充分解冻后采用ELSIA法同一批次测定PEDF。PEDF试剂盒由上海钰博生物科技有限公司提供，严格按照试剂盒操作说明书执行检测步骤。

2 结果

2.1 正常组和2型糖尿病组一般资料比较 所有研究对象的正常组和2型糖尿病组在性别、年龄、TC、TG、LDL-C、体质量指数等指标方面差异均无统计学意义，见表1。

2.2 2型糖尿病各亚组治疗前后相关指标比较 经过胰岛素强化治疗后，2型糖尿病各亚组餐前、餐后2 h、睡前血糖，尿蛋白均较前减少，差异有统计学意义，糖化血红蛋白差异无统计学意义，见表2。

2.3 正常组和2型糖尿病组治疗前后PEDF比较 T2DM组血清PEDF高于NC组(P<0.01)；T2DM各亚组中，PEDF水平SD组

表1 正常组和2型糖尿病组一般资料比较

组别性别男/女年龄/岁BMI/(kg/m2)TC/(mmol/L)TG/(mmol/L)LDL-C/(mmol/L)NC组(n=20)11/959.64±10.2120.23±3.694.29±1.231.81±1.022.21±1.25SD组(n=18)10/860.28±9.3720.38±6.354.61±0.421.52±1.122.52±1.23DNⅡ组(n=22)11/1162.86±12.6621.27±4.844.86±1.022.08±1.342.68±1.02DNⅢ组(n=19)9/1058.98±9.6420.58±6.375.01±1.262.22±1.262.72±1.25DNⅣ组(n=16)9/759.32±8.6819.32±2.645.12±0.812.37±1.282.89±1.08χ2/F0.460.470.362.031.380.90P0.9770.7580.8350.0970.2460.468

表2 2型糖尿病各亚组治疗前后相关指标比较

组别餐前血糖/(mmol/L)餐后2h血糖/(mmol/L)睡前血糖/(mmol/L)糖化血红蛋白/%尿蛋白/(mg/24h)SD组(n=18) 治疗前8.62±1.2312.25±5.628.25±1.266.8±0.876±18 治疗后5.53±1.346.23±3.25.31±1.356.5±0.950±12d±sd3.09±1.146.02±2.312.94±0.650.3±0.726±9配对t11.5011.0619.191.8712.26P<0.001<0.001<0.0010.078<0.001DNⅡ组(n=22) 治疗前9.23±3.2215.67±3.519.23±1.297.6±1.2129±20 治疗后5.38±2.377.23±1.257.24±2.017.3±1.4101±25d±sd3.85±2.328.44±2.141.99±0.980.3±0.828±11配对t7.7818.509.521.6111.94P<0.001<0.001<0.0010.124<0.001DNⅢ组(n=19) 治疗前11.12±2.0417.88±3.8615.66±2.347.9±1.6173±28 治疗后5.21±1.398.35±2.987.32±2.367.6±1.9142±19d±sd5.91±1.449.53±2.218.34±2.100.3±1.231±14配对t17.8918.8017.310.999.65P<0.001<0.001<0.0010.337<0.001DNⅣ组(n=16) 治疗前13.91±3.3620.88±2.6716.66±2.338.2±1.5198±32 治疗后5.76±2.128.66±2.117.14±1.987.9±1.3156±26d±sd8.15±1.9312.22±2.159.52±1.940.3±1.142±18配对t16.8922.7319.631.119.33P<0.001<0.001<0.0010.284<0.001

表3 正常组和2型糖尿病组治疗前后PEDF比较 mg/L

注：与NC组相比，*P<0.01；与SD组相比，#P<0.01；与DNⅡ组相比，&P<0.01；与DNⅢ组相比，@P<0.01；与治疗前相比，$P<0.01。

3 讨论

PEDF在糖尿病肾病患者的肾组织中可以预防炎症反应(通过抑制NF-κB信号通路)，减少肾脏组织纤维化(通过抑制TGF-β和结缔组织生长因子)，减少血管渗漏和蛋白尿的发生(部分通过抑制VEGF)，防止肾脏细胞凋亡和损伤[4]。PEDF在糖尿病和终末期肾病患者血清中的表达与肾功能密切相关，具有明确的肾脏保护机制[5]：可以改善肾小球损伤，改善肾小球压力，促进足细胞再生[6]，通过抑制酪氨酸激酶JAK-转录因子STAT(JAK-STAT)磷酸化，降低转化生长因子(TGF-β1)和纤维连接蛋白(FN)的表达[7]。亦有研究表明，PEDF可阻止高糖诱导的TGF-β过度表达,是糖尿病肾病的主要致病因子，提示PEDF在肾小球中可能作为TGF-β的内源性表达抑制剂，进而导致PEDF水平在糖尿病患者肾组织中的水平下降，起着一种代偿性保护作用[8]。

血清PEDF水平在2型糖尿病患者的表达增加，与糖尿病肾病的严重程度相关，尿白蛋白排泄率(UAE)是血清PEDF显著的独立影响因素，与PEDF呈现正相关性[9]。国内有研究将糖尿病组分为正常蛋白尿组30例，微量蛋白尿组28例，大量蛋白尿组27例，给予胰岛素强化治疗，结果表明糖尿病肾病患者的PEDF、血管内皮生长因子(VEGF)明显高于正常对照组；对糖尿病患者胰岛素治疗后，在改善血糖的同时，血清PEDF、VEGF水平明显降低[10]。本研究结果显示：糖尿病组PEDF高于正常组，糖尿病肾病分期越高(DNⅡ～DNⅣ)，PEDF水平表达越高，单独检测各组治疗前后的血清PEDF水平，结果表明胰岛素治疗后，各组PEDF水平降低，其机制可能是胰岛素平稳降糖的同时，改善糖尿病肾病的氧化应激，血管增生在一定程度上得到抑制，故而PEDF水平降低。

有研究表明PEDF在糖尿病患者经二甲双胍治疗后升高，但PEDF和胰岛素抵抗、脂肪或血糖控制等似乎不相关[11]。本研究结果显示：使用胰岛素强化治疗后，糖尿病肾病组的PEDF降低，由于本研究单一研究糖尿病肾病，未加入脂肪细胞的因素，故而胰岛素对PEDF的具体干预机制尚需进一步研究。

一项前瞻性研究测量糖尿病患者血液循环中PEDF，预测未来4年的DN进展，后续结果显示，慢性肾衰竭逐渐加重的患者PEDF水平明显高于无明显进展的患者，PEDF与慢性肾衰竭进展具有独立相关性。PEDF的水平升高可能是2型糖尿病患者肾脏疾病的代偿性改变，似乎可作为DN进展的血清标记物[12]。血浆PEDF浓度在糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病进展过程中表达升高，可以预测糖尿病肾病的发生发展[13]。糖尿病肾损伤早期或后期给予PEDF治疗均可导致蛋白尿减少、肾组织巨噬细胞浸润减少、炎性细胞因子和纤维化标志物的减少，进而延缓肾损伤的进展，显示出PEDF在糖尿病肾损伤进展的治疗重要性[14]。

综上所述，血清PEDF在糖尿病肾病进展中扮演重要角色，PEDF升高可预测糖尿病肾病的进展，PEDF具有潜在的治疗效用。胰岛素治疗糖尿病肾病后，血清PEDF水平下降有助于指导糖尿病肾病的监测治疗。PEDF可以调节糖尿病微血管的结构和功能，对于糖尿病肾病的发展起到预警作用，PEDF在糖尿病并发症中可能存在的治疗效果及其具体机制，仍需进一步探索。

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