多层螺旋CT多平面重建技术在胆石性肠梗阻诊断中的应用价值

吴白龙，刘 浩，卢 虹，汤亚威，李家庭，王 雷

(蚌埠市第三人民医院 CT、MRI室，安徽 蚌埠 233000)

胆石性肠梗阻是机械性肠梗阻的一种特殊类型，占机械性肠梗阻的1%～2%，占65岁以上老年患者非绞窄性肠梗阻的25%，发病率及病死率均较高[1-2]，临床较为少见。该病早期临床症状不典型，主要依靠影像学检查做出诊断。多层螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT)的多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)技术对肠梗阻的定位、定性诊断有重要价值，可明确诊断胆石性肠梗阻[3-5]。本文对10例胆石性肠梗阻患者CT影像资料进行分析，探讨MSCT结合MPR技术诊断该疾病的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 搜集2014年7月～2016年6月我院确诊的10例胆石性肠梗阻患者，男性4例，女性6例，年龄59～76岁，平均(68.5±4.5)岁。10例患者中7例主诉明确胆囊结石病史，所有患者均无胆系手术史。临床表现为不同程度的恶心呕吐、腹痛腹胀及肛门停止排气排便等症状。

1.2 影像学检查 10例患者均行腹部CT检查，其中2例行MRI检查，1例同时行胃镜检查。CT检查应用GE Lightspeed 16层螺旋CT扫描仪，行常规全腹部扫描，扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，层厚7.5 mm，层距7.5 mm。扫描完成后将原始图像进行重建，重建层厚1.25 mm，层距1.25 mm，将重建图像传至工作站AW4.3进行MPR。

MRI检查应用GE Signa HD 1.5T超导型磁共振仪行上腹部扫描，序列包括T1WI、T1WI抑脂、T2WI抑脂、MR胰胆管成像(MRCP)，扫描参数：SE T1WI TR 500 ms，TE 9 ms，层厚8 mm，层间距1 mm；FSPGR T1WI抑脂 TR 150 ms，TE 3 ms，层厚8 mm，层间距1mm；FSE T2WI抑脂 TR 6666 ms，TE 93 ms，层厚8 mm，层间距1 mm；SSFSE MRCP TR 4000 ms，TE 1096 ms,层厚60 mm。矩阵256×224，FOV 38～42 cm。

2 结果

2.1 MSCT及MRI表现 10例中不完全性肠梗阻6例；完全性肠梗阻4例，梗阻点以上肠管扩张、积气积液，梗阻以下肠管空虚萎陷(图1a)；均见胆囊变形，胆囊窝结构紊乱；胆管积气7例，胆囊积气8例(图1b～c)，明确显示胆囊十二指肠瘘8例(图2a～b)，瘘口直径0.6～2.3 cm，平均(1.3±0.4)cm。原位胆囊结石1枚，异位结石13枚(2例为多发结石)，回肠7枚，空肠3枚，胃内2枚，十二指肠球部1枚；结石多为同心圆或环形钙化混合密度(9/14)；结石直径0.8～4.3 cm，平均(3.2±1.2)cm。

患者，女，66岁，临床诊断为肠梗阻。a.CT MPR斜冠状位重建显示异位结石(白色 )位于盆组回肠，梗阻部位以上肠管扩张、积液，梗阻以下肠管空虚萎陷。b、c.CT轴位显示胆管积气、胆囊积气，胆囊窝结构紊乱。

图1 肠梗阻患者影像学资料

2例MRI检查患者冠状位T1WI抑脂像均可清晰显示胆囊与十二指肠间瘘口存在(图2c)，其中1例为多发结石，分别位于胆囊和十二指肠球部(图2d)。

2.2 临床及手术表现 1例患者经保守治疗结石自肛门排出，病情好转出院；1例行胃镜治疗，取出胃内两枚较小结石(图2e)，直径约0.8 cm，同时见十二指肠球腔内嵌顿一巨大棕褐色结石、质硬(图2f)，无法取出，行胆囊十二指肠瘘口切除+远端胃大部分切除+残胃空肠Roux-en-Y吻合+十二指肠造瘘术；其余8例行小肠切开取石+胆囊切除+瘘口修补。术中均见胆囊变形并与十二指肠粘连。

患者，男，73岁，临床诊断为胃潴留。a、b.CT MPR斜冠状位显示胆囊十二指肠球部瘘口，瘘口直径约2.1 cm，胆囊与十二指肠球瘘口处各见一环形钙化结石相连；c、d.MRI 冠状位T1WI抑脂像显示瘘口及瘘口处胆囊与十二指肠球内低信号结石相连；e、f.胃镜显示胃大弯侧及十二指肠球棕褐色结石。

图2 胃潴留患者影像学资料

2.3 MPR图像与手术对照 9例患者薄层MPR图像所示结石位置、大小，肠梗阻及胆肠瘘口情况与术中所见一致。

3 讨论

3.1 概述和发病机理 胆石性肠梗阻是胆石症患者较少见的并发症之一，约占0.3%～0.5%。随着人口老龄化和饮食习惯的改变，胆石症患者的发病率逐年增高，胆石性肠梗阻患者的发病率也呈上升趋势，其中以65岁以上老年女性慢性胆石症患者多见。本组患者平均年龄(68.5±4.5)岁，男女比例为2∶3，大部分有明确胆石症史(7/10)，均无胆系手术史，与相关报道接近[5-6]。胆石性肠梗阻的发生机理[7]通常是由于胆囊内较大的结石长期存在(直径多>2.5 cm)，致使胆囊反复慢性炎症累及内外层，分泌纤维素和脓性液体，使其与周围胃肠道粘连，加上结石长期压迫，导致粘连部位缺血坏死、穿孔，形成瘘口。最常见的是胆囊十二指肠瘘，其次是胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘、胆囊空肠瘘等；胆囊结石通过瘘口进入胃肠道蠕动至狭窄处形成梗阻，最常见梗阻部位发生于回肠，其次空肠和十二指肠，胃及结肠少见。本组患者瘘口均位于十二指肠，梗阻部位多位于回肠(7/10)，其次空肠(2/10)和十二指肠(1/10)，与相关报道一致[6]。

3.2 影像学检查方法及比较影像学 胆石性肠梗阻早期临床表现缺乏特异性，诊断困难，据统计该病术前确诊率仅占24.2%[6]。目前手术是治疗胆石性肠梗阻最有效的治疗方法[8-9]，但诊断的延误常错过最佳治疗时期，增加病死率，因此早期诊断显得至关重要。

胆石性肠梗阻的早期诊断主要依靠影像学检查，常用的影像学诊断有X线、CT、B超、MRI等。传统X线平片虽是诊断肠梗阻的首选方法，但对梗阻的定位、定性诊断存在很大缺陷，对胆石性肠梗阻的诊断价值较低。MSCT扫描速度快，密度分辨率高，无需肠道准备，可快速定位、定性诊断胆石性肠梗阻，为诊治赢得时间，是诊断该病的首选检查方法。B超虽可发现肠腔内异位结石及变形的胆囊和胆道充气征，但分辨率低，阳性率不足，且不能显示瘘口。MRI成像速度较慢，不适用于急腹症患者，不作为首选检查方法，国内外相关的MRI文献报道也较少。但也有学者[3,10]指出，MRI检查对于瘘口的显示优于CT，本文中2例患者MRI检查瘘口显示率为100%。MRI多角度、多方位成像以及多序列联合应用可提供更详细的影像学信息，可作为补充性检查。

3.3 MSCT表现及MPR技术 胆石性肠梗阻的经典CT表现是Rigler三联征[11]，即肠腔异位结石、机械性肠梗阻、胆囊或胆管内积气。本文多数患者(8/10)出现典型Rigler三联征，可明确诊断胆石性肠梗阻；对于少数患者不存在胆道积气(2/10)，具有支持胆肠瘘其他征象，仍可明确诊断。瘘口显示是胆肠瘘的直接征象，通过薄层MPR技术可任意角度、灰度调节成像对大部分(8/10)胆囊-十二指肠瘘的瘘口可直接显示，表现为增厚的胆囊壁及十二指肠壁连续性中断，中断处见气体或液体相通，并可直接测量瘘口大小。胆肠瘘的间接征象CT检查表现为五联征[11]：①胆囊和(或)胆道积气；②胆囊颈部结石嵌顿；③胆囊明显萎缩；④胆囊与十二指肠粘连、分界不清；⑤十二指肠与胆囊粘连处出现憩室样征。

薄层MPR图像还可清晰显示异位结石的形态、大小、数目、位置、梗阻点及周围情况，为临床治疗方法的选择提供可靠依据。本组资料中共检出结石14枚(2例为多发结石)，主要为同心圆或环形钙化混合密度影(9/14)，与文献中描述一致[5,9]。其中1例为多发结石，共计4枚，1枚仍位于胆囊，2枚位于胃(经胃镜取出)，还有1枚位于十二指肠球部致胃流出道梗阻，诊断为Bouveret综合征，是胆石性肠梗阻少见的特殊类型[12]，由于结石较大、质硬，嵌顿于十二指肠球部胃镜无法取出，最终行手术治疗。除1例患者经保守治疗结石经肛门排出外，其余9例患者均行手术解除梗阻。

综上可知，MSCT薄层数据及MPR技术可快速明确诊断胆石性肠梗阻，临床上可作为怀疑胆石性肠梗阻患者的首选检查方法。同时，MPR技术可提供丰富全面的影像学信息，为指导临床治疗方法的选择提供重要依据。

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