血清学指标预测前置胎盘并发胎盘植入的价值

李 琴，何莲芝

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 妇产科，安徽 芜湖 241001)

胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层，是妊娠严重并发症之一，易导致产时产后不可预见的大出血，增加了产科急诊子宫切除的概率，甚至威胁产妇生命。既往剖宫产史及前置胎盘为胎盘植入的危险因素[1]，在前置胎盘的患者中早期诊断胎盘植入，及时有效地干预可降低产后出血发生率及孕产妇病死率。目前彩超检查结合磁共振是诊断胎盘植入最常用的方法,对于肥胖者或当胎盘位于子宫后壁时，超声诊断的假阴性率增高，磁共振检查价格较昂贵，故两项检查均有局限性[2]。孕妇血清学筛查的指标存在廉价、无创的优点，国内外报道其与多种不良妊娠结局有关[3-5]，国内有关其预测胎盘植入的研究较少，本研究分析中孕血清学筛查指标与前置胎盘并发胎盘植入的相关性，探讨相关指标在前置胎盘患者中预测胎盘植入发生的价值。

1 资料与方法

1．1 研究对象 收集2014年7月～2017年5月在弋矶山医院住院分娩诊断为前置胎盘，产前有完整中孕期唐筛记录的患者病例，排除标准：①终止妊娠时年龄>35周岁；②双胎或多胎妊娠的孕妇；③胎儿发育异常(包括染色体异常)的病例；④存在除前置胎盘及胎盘植入外其他妊娠合并症和并发症病例。

前置胎盘的诊断标准：剖宫产术中发现胎盘位于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，或分娩后检查胎盘边缘距离胎膜破口<7 cm。根据胎盘位置与宫颈内口的关系分为中央型、部分型及边缘型前置胎盘3类[6]。胎盘植入的诊断标准是以在分娩时或行剖宫产术中娩出胎儿后，胎盘无法自行剥离，行徒手剥离术时全部或者部分胎盘组织与子宫壁相连无法分离或有病理学诊断依据。根据绒毛侵入子宫肌层深度及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入[7]。

1.2 方法 回顾性分析研究对象的临床资料，根据患者在诊断前置胎盘基础上是否并发胎盘植入分为植入组与非植入组。记录产妇分娩时年龄、孕周、孕次、产次、有无产前出血、剖宫产史、受孕方式、前置胎盘类型及胎盘附着部位、唐筛孕周、血清学指标游离人绒毛膜促性腺激素β亚基(free-βhuman chorionic gonadotropin，f-βhCG)、甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)的校正MOM值(multiples of the expected median)等相关资料进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 研究共收集符合条件的前置胎盘病例55例，均为汉族孕妇，均经剖宫产终止妊娠，无吸烟酗酒等不良嗜好，有2例患者行体外受精胚胎移植技术辅助受孕。55例患者中植入组17例，包括胎盘粘连10例，胎盘植入5例，穿透性胎盘植入2例，平均分娩孕周(36.37±1.92)周；非植入组38例，平均分娩孕周(36.36±1.88)周,差异无统计学意义(P=0.771)。植入组有2例患者行次全子宫切除术，非植入组均保留子宫。不同类型前置胎盘在非植入组和植入组中数目分别为中央型(23vs13)例，部分型(4vs1)例，边缘型(11vs3)例，由于样本量小，将部分型和边缘型前置胎盘合并为非中央型前置胎盘进行分析。

2.2 前置胎盘并发胎盘植入的单因素分析及多因素Logistic回归分析 植入组和非植入组患者的年龄、孕次、产次、产前出血、剖宫产史、前置胎盘类型及胎盘附着位置、f-βhCG和AFP的MOM值比较见表1。两组病例分娩年龄、产次、产前出血发生率、有无剖宫产史、前置胎盘类型和胎盘附着位置差异均无统计学意义。植入组产妇的孕次、f-βhCG MOM和AFP MOM均高于非植入组，差异有统计学意义。详见表1。

表1 前置胎盘并发胎盘植入危险因素的单因素分析

危险因素非植入组(38例)植入组(17例)t/χ2/ZP年龄/岁29.82±3.4628.65±3.721.1320.263孕次(中位数,四分位数)2(2,3)4(3,5)4.266<0.001产次 初产1590.8660.352 经产238既往剖宫产史 无2892.2950.13 有108产前出血 无950.0130.908 有2912前置胎盘类型 中央型23131.3210.250 非中央型154胎盘位置 前壁1790.3170.573 后壁218f-βhCGMOM1.07±0.441.99±0.755.702<0.001AFPMOM0.84±0.402.05±0.955.027*<0.001

注：*AFP MOM两组数据符合正态检验，方差不齐，故采用秩和检验。

将孕次、f-βhCG MOM和AFP MOM作为前置胎盘并发胎盘植入的危险因素进行多因素Logistic回归分析，各指标的回归系数、Wald值及P值等见表2，3项参数的回归系数Wald检验P<0.05，表明多次妊娠、较高的f-βhCG MOM和AFP MOM为前置胎盘并发胎盘植入的独立危险因素。

2.3 f-βhCG MOM和AFP MOM预测前置胎盘并发胎盘植入的ROC曲线 绘制f-βhCG MOM和AFP MOM预测胎盘植入的ROC曲线，曲线下面积( area under the curve，AUC) 见表3，在前置胎盘的患者中，f-βhCG MOM以1.50作为临界值时的约登指数最大，预测胎盘植入的灵敏度为76.47%，特异度为92.11%；AFP MOM以1.07作为临界值时预测胎盘植入的灵敏度为94.12%，特异度为78.95%；以两项指标行串联实验及并联实验，结果显示串联实验可将预测的特异度提高至100.00%，但灵敏度仍较低，并联实验结果较单项预测无明显优势，将两项指标的乘积作为一个新的预测指标，制作ROC曲线，AUC结果见表3，以1.69作为临界值预测胎盘植入的灵敏度为94.12%，特异度为92.11%。

表2 前置胎盘并发胎盘植入危险因素的多因素Logistic回归分析

参数βSEWaldχ2POROR95%CI孕次1.880.845.050.036.561.27～33.83f-βhCGMOM4.041.805.020.0356.541.65～1932.41AFPMOM5.202.384.760.03181.341.69～19376.10常数项-19.45 7.556.640.010.00

表3 各因素预测前置胎盘合并胎盘植入的AUC

预测因素AUCSDP95%CICutoff灵敏度/%特异度/%f-βhCGMOM0.8820.053<0.0010.780～0.9901.5076.4792.11AFPMOM0.9270.036<0.0010.860～1.0001.0794.1278.95串联实验0.8820.063<0.0010.759～1.010-76.47100.00并联实验0.8260.058<0.0010.713～0.939-94.1271.05f-βhCGMOM×AFPMOM0.9670.025<0.0010.919～1.0001.6994.1292.11

3 讨论

胎盘植入时母胎屏障的破坏使得胎儿及其附属物所合成分泌的一些蛋白进入母血,导致此类蛋白的浓度异常升高，故采用母血中胎源性蛋白水平作为血清学指标预测胎盘植入存在理论依据。可供选择的血清学指标包括妊娠相关血浆蛋白A(maternal serum pregnancy associated plasma protein-A，PAPP-A)、f-βhCG、AFP和游离雌三醇(unconjugated estril，uE3)。各指标在不同孕周差异较大，且受孕妇体质量、年龄等因素影响，故采用实测值除以正常孕妇相应孕周的中位数值，再校正种族、体质量、是否吸烟等因素得出校正的MOM值，使检验结果具有可比性。Desai等[8]发现早孕期孕妇血浆PAPPA-1 MOM在胎盘植入患者中明显升高，Lyell等[9]的研究也指出早孕期PAPPA-1 MOM≥2.63是前置胎盘并发胎盘植入的危险因素，两项研究均未发现早孕期f-βhCG MOM对于胎盘植入有预测价值。Oztas等[10]则指出中孕期筛查的f-βHCG MOM对于预测胎盘植入无明显价值，AFP MOM在前置胎盘并发胎盘植入需行子宫切除的患者中明显升高，以1.25作为cutoff值预测胎盘植入需行子宫切除的灵敏度为85.94%，特异度为71.43%。早在1992年，就有学者报道胎盘植入与母体血清AFP MOM升高有相关性[11]，随后来自台湾的一项队列研究也证实了中孕期筛查的AFP及HCG MOM升高为胎盘植入的危险因素[12]，Dreux等的研究指出若两项指标均>2.5和均<1，胎盘植入的OR值分别为32.2及0.54[13]。因早孕期唐筛在我国未全面开展,且国外针对早孕期筛查指标预测胎盘植入的结论不一，多项研究均未发现uE3具有预测价值[2,4]，故本研究选择中孕期血清学筛查的f-βhCG与AFP 的校正MOM作为预测前置胎盘并发胎盘植入的指标。

单因素分析筛选前置胎盘并发胎盘植入的危险因素，进行多因素的Logistic回归分析，有效控制了混杂因素的影响，结果表明多次妊娠(OR:6.56,95%CI:1.27～33.83)、较高的f-βhCG MOM(OR:56.54,95%CI:1.65～1932.41)和AFP MOM(OR:181.34,95%CI:1.69～19376.10)为前置胎盘并发胎盘植入的独立危险因素。以f-βhCG MOM和AFP MOM作为预测指标，绘制ROC曲线，AUC分别为0.882(P<0.001,95%CI:0.78～0.99)和 0.927(P<0.001，95%CI:0.86～1.00)，分别选择1.50和1.07作为临界值，预测胎盘植入的灵敏度为76.47%和94.12%，特异度为92.11%和78.95%。因单项指标预测胎盘植入在灵敏度和特异度上各有优势，尝试引入两者乘积作为一项新的指标制作ROC曲线，以1.69为临界值，预测胎盘植入的灵敏度和特异度分别为94.12%和92.11%，提高了预测价值。由于样本量小，且为回顾性分析，故探讨相关指标的预测价值仍需扩大样本量，将研究对象扩展至普通孕妇，在多中心的前瞻性研究中进一步探讨。

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