多点穿刺技术在股腘动脉闭塞TASCⅡC、D级病变腔内治疗的诊治分析

王伟明，张 雷，何虎强，孙晓磊，曾 宏，胥雄飞，施 森,刘 勇

（西南医科大学附属医院血管外科，四川泸州 646000）

股腘动脉硬化性闭塞症是血管外科最常见的动脉闭塞性疾病之一，也是全身性动脉硬化疾病在下肢的局部表现，其主要治疗方式是手术治疗，包括动脉旁路转流术、动脉内膜剥脱术及经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)等，然而对于股腘动脉闭塞泛大西洋协作组织（TransAtlantic Inter-Society Consensus,TASC）ⅡC、D级病变来说，经皮腔内血管成形术是其最主要的治疗方式之一。由于股腘动脉闭塞TASCⅡC、D级病变的长度较长，病变相对复杂，往往需要多点穿刺技术建立工作导丝进行腔内治疗，因而腔内治疗处理此类病变的成功有赖于多点穿刺技术的应用。本研究对西南医科大学附属医院血管外科2013年12月至2015年12月38例（45条患肢）下肢股腘动脉闭塞性疾病患者在经多点穿刺技术后行球囊扩张或支架置入术后的临床疗效及围手术期并发症进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2013年12月至2015年12月课题组共对38例（45条患肢）住院下肢股腘动脉硬化性闭塞症TASCⅡC、D级病变患者施行介入治疗。所有患者术前均行CTA检查或DSA造影明确，并已排除急性动脉栓塞者，45条患肢中闭塞血管长度11.8～23.5 cm，平均病变长度为（15.4±3.70）cm；累及股浅动脉患者23例，累及腘动脉患者7例，累及股腘动脉患者15例；38例患者的临床表现（卢瑟福分级）：Ruther⁃ford 4级 21例（55.3%），Rutherford 5级 17例（44.7%）；合并症包括高血压16例，糖尿病19例，冠状动脉粥样硬化性心脏病9例，慢性阻塞性肺疾病4例，既往发生过脑梗塞病史患者3例，具有吸烟病史17例。该研究为回顾性研究，入组患者治疗方式的选择依据患者的病情而定，并征得患者本人同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 多点穿刺入路选择

透视或路图下逆穿腘动脉的P3段、胫腓干、腓动脉、胫前动脉、足背动脉、胫后动脉，当透视或路图下逆穿困难时，则采用切开逆穿足背动脉、胫后动脉，根据术中情况必要时选择COOK 4F的微穿系统或穿刺鞘。

1.2.2 方法

穿刺成功后，当顺行导丝配合导管不能通过闭塞段血管到达远端动脉时，或经多次反复尝试后导丝导管仍位于内膜下，而不能回到远端动脉真腔时，则选取病变侧远端肢体流出道比较好的血管，将DSA机球管向患侧倾斜30°左右，在球管透视下推注造影剂，路图或直视（切开、暴露患侧足背动脉或胫后动脉）下采用穿刺鞘中套管针或COOK 4F的微穿系统穿刺远端动脉，穿刺成功后，0.014'或0.018'的亲水超滑导丝配合导管逆行，必要时配合SEEKER支撑导管，并采用逆行导丝穿导管（即“穿针引线”）技术，通过近端穿刺鞘引出逆行导丝建立工作导丝，以便后续行球囊扩张，必要时依术中情况于股浅动脉段、腘动脉P1段置入支架，术中使用肝素（0.5 mg/kg）全身肝素化，术后予以抗血小板治疗，对远端流出道差或夹层形成的患者予以华法林抗凝治疗。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 手术结果及术后随访

在本研究中入选的38例（45条患肢）患者中共行多点穿刺49次，其中经腘动脉P3段穿刺14次，经胫前动脉穿刺11次，经胫腓干穿刺3次，经胫后动脉穿刺8次（其中1次为切开直视下穿刺），经腓动脉穿刺9次，经足背动脉穿刺4次（其中3次为切开直视下穿刺），见图1。其中远端穿刺成功后，均配以4F穿刺鞘；腔内治疗过程中共行内膜下成形32条（71.1%）患肢，经腔内治疗后出院前踝肱指数为0.89±0.17，较术前0.31±0.14明显好转，在术后3月、6月、12月随访期间，其踝肱指数分别为0.77±0.20、0.71± 0.15、0.61± 0.11；一期通畅率在术后3月、6月、12月分别为93.3%、88.1%、79.2%（表1）。术后随访期间2例患者出现支架内再狭窄，经PTA后再次开通血管。

表1 术前及术后踝肱指数及一期通畅率比较

图1 多点穿刺技术在PTA中的应用

2.2 术后并发症的发生情况

围手术期无患者死亡，术后2例患者出现近端股动脉穿刺点假性动脉瘤形成，其中1例经每天压迫穿刺点处30 min，连续压迫5 d后假性动脉瘤消失；另外1例经DSA造影显示假性动脉瘤瘤体较大，予以行覆膜支架置入后造影证实瘤体消失；1例患者在术后小腿血肿形成，考虑为穿刺点出血，予以硫酸镁（3次/d）外敷，1月后复查彩超提示血肿完全吸收。

3 讨论

外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢相应动脉管腔狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血的一组临床症候群，是老年人常见的一种动脉疾病，是由于动脉管腔变得狭窄甚至完全闭塞，导致血流减少，下肢缺少足够的氧维持正常代谢。外周动脉疾病可增加下肢截肢的风险，也是心脑血管缺血事件的独立预测因子，能够影响患者的生活质量和预期寿命。随着年龄的增大，发生外周动脉疾病的危险性也在增加。年龄超过50岁和男性更容易罹患，其它因素包括吸烟、糖尿病、高血压、高胆固醇和甘油三酯、高半胱氨酸血症、肥胖，肉类的摄入量与PAD事件发生的相关性更大，而低酒精和咖啡的摄入与PAD事件的发生风险更低有关[1-2]。许多研究表明，PAD在糖尿病（diabetes mellitus,DM）患者中的患病率高于非糖尿病（non-diabetes mellitus,NDM）患者。在DM患者中，PAD早期可发生快速的进展，并且无明显的临床症状及体征。DM中的多种代谢异常，例如晚期糖基化终产物、低密度脂蛋白胆固醇及异常氧化应激，均可使PAD加速恶化[3]。然而随着人民生活水平的提高和人口老龄化的进展，糖尿病患者患病率明显增加，外周动脉疾病的临床发病率也呈逐渐上升的趋势，而下肢动脉硬化性闭塞症最常累及的病变部位则是股腘动脉，因而股腘动脉的长段闭塞也是目前临床上面临的主要难题。虽然TASC把此类病变分为C、D型病变，建议首选治疗方法是血管旁路移植术，然而随着腔内技术的发展以及腔内介入材料的更新，针对此类患者来说腔内治疗逐渐转变为一种主要的治疗方式[4-5]。

股腘动脉长段闭塞由于其病变长度较长和病变的复杂性，往往给腔内治疗的成功实施带来诸多不确定因素，而其腔内治疗能否成功的关键之处就在于导丝能否顺利通过长段闭塞的血管，往往一点穿刺顺行的导丝多无法直接通过闭塞段动脉而到达远端动脉真腔内，甚至病变较长导丝导管跟进力量不足而不能到达远端动脉等，此时多点穿刺技术的应用大多能解决上述的相关问题，而多点穿刺技术就是指一点穿刺无法完成或无法同时完成一处或多处病变的治疗，通过增加穿刺点提供其他入路，并与前一穿刺点所提供的入路相互配合的方式，提高靶点病变治疗成功率的一种腔内治疗技巧，是不同入路之间的相互配合的效果[6-7]。在本研究中我们行多点穿刺49次，穿刺入路的选择多在患肢动脉的远端，其中包括腘动脉的P3段、胫腓干、足背动脉、胫后动脉及腓动脉。多点穿刺入路的动脉流入道或穿刺动脉本身多为闭塞性病变，大多不能直接触及其搏动，这时我们可采用在球管透视下推注造影剂、路图或直视下穿刺，成功的穿刺要求术者具有良好的穿刺技术，尤其是在穿刺路径的选择及穿刺技巧方面的处理。

Rabellino M等[8]回顾分析了190例TASC ⅡC、D级病变患者234条患肢进行的血管腔内治疗，其随访结果显示，间歇性跛行组与严重肢体缺血组相比术后无明显症状率为72%vs 29.8%，临床症状改善率为22%vs 33.7%，截肢率为3%vs 23.3%，因而血管腔内治疗对大多数患有股腘动脉长段闭塞TASCⅡC和D级病变的跛行患者来说是有益的；严重肢体缺血组与间歇性跛行组相比其结果较差，然而血管腔内治疗可延迟截肢，保留原始血管，并且如果需要，后期不影响旁路手术的选择。因此，我们认为血管腔内治疗对股腘动脉长段病变来说也可能是首选治疗方法。

PAD患者随着年龄的增长变得越来越普遍，其治疗取决于临床管理，基本治疗包括抗血小板和他汀类药物的管理以及结构化血管运动。血管活性药物的应用只有在患者的生活质量明显受影响时考虑使用；而对严重的肢体缺血的治疗，及时的血运重建是首要考虑。血管腔内治疗和血管外科技术是互补的，具体手术方式的选择需综合多方面的因素。其治疗的主要目标是控制心血管危险因素和伴随的疾病，以及有症状的PAD患者外周血流量的改善。根据临床阶段，治疗的重点可能在于降低心血管风险，改善行走能力，改善生活质量或避免截肢[9]。然而对于股腘动脉长段闭塞TASCⅡC和D级病变患者来说，往往仅靠一点穿刺难以一次性处理或不能完全处理所有病变，而多点穿刺技术的应用可以明显提升手术的成功率，穿刺点的选择需取决于患者病变的程度、性质以及病变近远端血管情况，

复杂的股腘动脉长段病变是常见的，发生在40%的外周血管疾病患者。大量研究显示股腘动脉长段闭塞TASC II C、D级病变的血管腔内治疗是安全、有效的，并且在高风险手术患者的治疗中提供了令人满意的保肢率，它可能是手术血运重建术的有效替代方案[10-11]，因而针对此类患者我们可以尝试通过多点穿刺技术提高血管腔内治疗的成功几率，从而最大限度的避免截肢手术。

4 结论

血管腔内治疗是目前下肢动脉硬化性闭塞症的主要治疗方法，然而针对股腘动脉长段闭塞（TASCⅡ C、D级）病变的治疗来说，多点穿刺技术的应用可以提高腔内治疗手术成功的几率。本研究回顾的患者样本量相对较小，从而使我们的结论具有一定的局限性。本研究的主要目的是确定了多点穿刺技术在股腘动脉长段闭塞TASCⅡC、D级病变成功的血管腔内干预措施的结果和疗效，以利于后期对此类患者的腔内治疗提供一定的参考。

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