“三焦针法”治疗血管性痴呆的临床疗效研究*

2018-04-27石江伟张雪竹

天津中医药 2018年4期

孟媛，庞莹，王元，石江伟，张雪竹

（天津中医药大学第一附属医院针灸部，天津 300193）

老年期痴呆是一组大脑智能损害的慢性进展衰退性疾病，是人类在衰老过程中的一种常见病、多发病，其中老年性痴呆（AD）和血管性痴呆（VD）是老年期痴呆的两大主要类型。近年来随着中风病发病率的逐年升高，VD的患病率呈逐年快速上升趋势[1]，严重威胁着中老年人的身心健康和生活质量，给患者、家属和社会带来了极大的痛苦和负担。

根据相关报道，VD如果进行早期干预，可明显改善预后，是目前唯一可以防治的痴呆[2]。因此探索VD的有效治疗方法及相关防治措施，已成为医学领域的重要课题。本研究通过随机对照试验采用“三焦针法”与传统针刺法进行疗效比较观察，现将研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本研究受试者全部来源于2013年8月—2016年7月就诊于天津中医药大学第一附属医院针灸科门诊的VD患者，共86例，其中男38例，女48例，根据随机数字表法分为对照组及观察组，每组43例，其中观察组脱落1例（系患者对针刺不耐受），对照组脱落3例（系患者自动放弃治疗），因此纳入符合标准患者共82例，其中对照组40例，观察组42例。

1.2 诊断标准参照参考文献[3]：1）临床和神经心理学检查表明符合痴呆的诊断并排斥由谵妄、意识障碍、神经官能症严重失语及全身性疾病或脑变性疾病所引起的痴呆。2）有脑血管病的证据支持，如影像学的改变或临床上因脑血管病引起的局灶体征。3）痴呆与脑血管病密切相关，即痴呆出现在脑血管病发生后的3个月内；或出现认知功能衰退，或波动样、阶梯样、进行性认知功能损害。

1.3 纳入标准 1）符合VD诊断标准。2）符合临床痴呆评定表（CDR）中轻度和中度标准。3）Folstein简易精神状态检查（MMSE）评分≤24分（中学以上），≤20分（小学程度），≤17分（文盲）。4）Hanchinski缺血量表（HIS）评分≥7分者为VD。5）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）≤17分。6）年龄 50～85岁，男女不限。7）受试者自愿参加临床试验，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）不符合VD诊断标准者。2）抑郁症或其他精神障碍，即HAMD评分＞17分，并经DSM-IV标准诊断为明显抑郁症或其他精神障碍。3）有癫痫病史、脑炎病史或能引起痴呆的其他疾病，如帕金森病（PD）、亨廷顿病（HD）、皮克病等。4）伴有严重的神经功能缺损者，如便利手偏瘫、失语、视听障碍等。

1.5 病例脱落标准 1)患者不愿意或者不能继续进行临床试验及未签署知情同意书。2）出现严重不良事件，根据医生判断停止试验者。3）受试者依从性差（试验治疗依从性＜80%），或自动中途接受其他治疗者。4）在治疗过程中患者发生其他疾病，影响疗效及安全性评判者。5）受试者虽未明确提出退出试验，但不再接受治疗及检测而失访者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗各组患者均参照中国脑血管病防治指南（2010年）针对内科基础病如冠心病、糖尿病、高血压及呼吸、泌尿系统感染给予内科对症治疗。

2.2 观察组在内科基础治疗的基础上采用三焦针法，取穴：膻中、中脘、气海、血海（双）、足三里（双）、外关（双）。操作：膻中，针尖向上斜刺0.2～0.5寸（同身寸，下同），施小幅度高频率捻转补法30s；中脘，直刺1.5寸，施小幅度高频率捻转补法30 s；气海，直刺0.8～1.0寸，施小幅度高频率捻转补法30s；血海，直刺1.0～1.5寸，施大幅度低频率捻转泻法30 s；足三里，直刺0.5～1.0寸，施小幅度高频率捻转补法30 s。外关，直刺0.5～1.0寸，施平补平泻捻转手法30 s。疗程：每日1次，每周5次，共计12周。

2.3 对照组在内科基础治疗的基础上采用第七版《针灸学》教材中痴呆的治疗方法[4]。取穴：印堂、四神聪透百会、神庭透上星、风池、太溪、悬钟、合谷、太冲。操作：合谷、太冲直刺0.5～1.0寸，用泻法；太溪、悬钟直刺0.5～0.8寸，行补法；针刺风池时针尖微下，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸，印堂平刺0.5～0.8寸，两穴行平补平泻法；四神聪平刺透向百会、神庭平刺透向上星，均行平补平泻法。疗程：每日1次，每周5次，共计12周。

两组患者针具均采用针灸针，选用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌针灸针（苏药管械准字2001第2140033号）。型号：H，规格：Φ0.30×40 mm。

2.4 疗效观察 1）智力量表评分：采用MMSE量表评分法包括定向力、瞬时记忆、注意力及计算力、回忆能力和语言能力的系统评分；总分最高为30分，评分越低代表痴呆程度越严重。2）日常行为能力量表评分：采用日常生活自理能力（ADL）量表评分法分别从大、小便、修饰、如厕、吃饭、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡10个项目进行系统评分，总分为100分，评分越高代表自我日常行为能力越强。3）对疗效的评定标准参考田金洲等[3]制定的《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效评价标准》包括：①MMSE量表评分改善：疗效指数=（治疗后积分-治疗前积分）/治疗前积分×100%；②ADL量表评分改善：疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床基本控制：疗效指数≥85%；显著进步：50%≤疗效指数＜85%；进步：20%≤疗效指数＜50%；无变化：疗效指数＜20%；恶化：疗效指数＞-20%。

2.5 统计学处理所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行处理分析。计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后ADL评分，MMSE总分及各项评分采用重复测量方差分析，不同处理对患者不同病程MMSE评分及ADL评分的影响采用一般线性模型；计数资料采用构成比和率描述。两组计数资料的比较采用χ2检验，p＜0.05为差异具有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 一般资料入院前两组患者在年龄、性别、发病病程、VD的类型、受教育情况等相关基线指标差异均无明显统计学意义（P＞0.05）。治疗期间所有患者均未出现死亡及严重不良反应报告，详见表1。

3.2 两组患者MMSE量表评分比较患者入院前后MMSE总分及各项评分采用重复测量的单因素量水平方差分析，因只重复测量两次，故不进行球形检验；结果显示各组患者在入院前MMSE各项评分及总分差异无统计学意义（P＞0.05），经过12周治疗后，观察组和对照组治疗前后MMSE评分有差别（p＜0.05），测量时间和组别存在交互作用（p＜0.05），观察组MMES总分明显高于对照组，差别有统计学意义（p＜0.05）；观察组较对照组治疗后相比，定向力评分主效应有差别（p＜0.05），观察组较对照组相比定向力评分变化有差别（p＜0.05），观察组评分较高，故疗效较好，因存在交互作用，故单独分析主效应意义不大；观察组较对照组治疗后相比，瞬时记忆评分主效应有差别（p＜0.05），观察组较对照组相比瞬时记忆评分变化有差别（p＜0.05），观察组评分较高，故疗效较好，因存在交互作用，故单独分析主效应意义不大；观察组与对照组治疗前后相比，注意力和计算力评分主效应有差别（p＜0.05），观察组较对照组相比注意力和计算力评分变化有差别（p＜0.05），观察组评分升高显著，故疗效较好，因存在交互作用，故单独分析主效应意义不大；观察组和对照组治疗后延时回忆评分差别具有统计学意义（p＜0.05），但观察组与对照组相比，测量时间和组别间不存在交互作用，差别无统计学意义（P＞0.05），观察组较对照组治疗前后相比，语言能力评分主效应有差别（p＜0.05），观察组较对照组相比定向力评分变化有统计学意义（p＜0.05），观察组评分较高，故疗效较好，因存在交互作用，故单独分析主效应意义不大；通过对不同病程的VD患者分层比较，各个病程阶段治疗后与治疗前相比，MMSE总分均有所升高，差异具有统计学意义（p＜0.05）；不同针刺方法对不同病程的患者，MMSE总分均无显著差异，观察组针刺方法与治疗时间存在协同效应，其余各因子间均不存在交互作用（P＞0.05）。详见表2、表3。

表1 两组患者基线比较Tab.1 Baseline comparison of patients between two groups

表2 两组MMSE各项评分情况（Tab.2 Scores of MMSE between two groups（

注：与治疗前比较，#p＜0.05；与对照组比较，*p＜0.05。

组别对照组例数42时间总分定向力瞬时记忆治疗前 17.95±2.44 4.57±1.13 2.36±0.73治疗后 23.45±2.4#* 6.78±1.34# 2.79±0.42#观察组 40 治疗前 18.45±2.49 4.68±1.07 2.40±0.74治疗后 20.90±1.97* 5.95±1.34# 2.50±0.64#组别对照组例数42时间注意力和计算能力延时回忆语言能力治疗前 3.64±1.28 2.21±0.68 5.17±1.19治疗后 4.38±0.99# 2.76±0.48# 6.79±1.62观察组 40 治疗前 3.63±1.15 2.15±0.70 5.60±1.34治疗后 3.90±0.9# 2.50±0.68# 6.08±1.27

表3 不同处理对患者不同病程MMSE评分影响（Tab.3 Effect of different treatment on MMSE score of patients with different courses

注：病程1：患者病程≥6个月；病程2：患者病程≥1个月且＜6个月；病程3：患者病程＜1个月。

组别病程例数治疗前评分治疗后评分对照组病程 1 11 18.82±2.94 21.06±2.08病程 2 12 18.58±2.02 21.42±1.31病程 3 17 17.64±2.46 20.36±2.15观察组病程 1 12 18.13±2.42 24.19±2.14病程 2 14 18.14±2.48 23.57±2.44病程 3 16 17.50±2.61 22.33±2.46

3.3 治疗前后各组患者ADL评分比较各组患者在治疗前ADL评分差异无统计学意义（P＞0.05）；经过12周治疗后，各组患者较治疗前ADL评分均有明显改善，观察组和对照组治疗后ADL评分差别具有统计学意义（p＜0.05），但观察组与对照组相比，测量时间和组别间不存在交互作用（P＞0.05），主体效应差别无统计学意义（P＞0.05）。通过对不同病程的VD患者分层比较，各个病程阶段治疗后与治疗前相比，ADL评分均有所降低，差异具有统计学意义（p＜0.05）；不同病程不同组别患者ADL评分有显著性差异，具有统计学意义（p＜0.05），且各项因子间不存在交互作用（P＞0.05），详见表 4、表 5。

表4 两组治疗前后ADL评分情况Tab.4 ADL score before and after treatment between two groups

注：与治疗前比较，*p＜0.05。

组别例数治疗前治疗后对照组 42 46.57±9.31 36.21±6.9*观察组 40 46.9±10.16 40.15±7.9*

表5 不同处理对患者不同病程ADL评分影响情况（Tab.5 Effect of different treatment on ADL score of patients with different course of disease

注：病程1：患者病程≥6个月；病程 2：患者病程≥1个月且＜6个月；病程3：患者病程＜1个月。

组别病程例数治疗前评分治疗后评分对照组病程 1 11 41.00±5.43 36.59±5.68病程 2 12 44.08±6.53 39.25±5.93病程 3 17 53.82±9.97 45.36±6.10观察组病程 1 12 40.13±4.66 32.69±3.51病程 2 14 43.71±6.43 34.00±4.59病程 3 16 53.50±11.35 42.25±6.93

3.4 各组患者治疗后有效率比较治疗后观察组认知功能改善的有效率为40.5%，对照组有效率为20%，两者经比较有统计学差异（p＜0.05），说明针刺改善VD患者认知功能的疗效优于对照组。观察组行为能力改善的有效率为28.56%，对照组有效率为10%，两者经比较有统计学差异（p＜0.05），说明针刺改善VD患者行为能力的疗效优于对照组。详见表6、表 7。

表6 两组患者治疗后认知功能改善情况Tab.6 Improvement of cognitive function of patients after treatment between two groups 例

表7 两组患者行为能力比较Tab.7 Comparison of the behavior of patients between the two groups 例

4 讨论

VD是老年期痴呆中最常见的类型之一,发病率仅次于Alzheimer病，是指由各种脑血管疾病（CVD）引起的脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征[5]。属中医学“呆病”范畴,从中医古代文献中可以看出，中医对痴呆认识较早，历代医家从不同角度对痴呆进行了论述。

近年来众多学者从中医学审证求因的角度，结合中医学的脏腑理论进行探讨，提出了一系列关于VD病因病机的观点，贾奎[6]认为脑为清阳之总会，脑髓清纯则灵、秽杂则顿。老年人常因痰浊而致清窍闭阻，浊气杂于脑髓，脑乏清阳之助，津液难以上濡，精髓失养，因而神机记忆受损,发为本病。王四平等[7]认为VD是，痰瘀互结，损伤脑络，脑髓致神明失用、零级记性丧失的疾病，其病在脑，与心肾肝脾密切相关，痰瘀互结阻络贯穿疾病始终。王永炎等[8]认为肾精气虚，痰瘀互结，阻滞脉络为VD发生的基础，痰瘀蕴积，酿生浊毒，败坏脑络脑髓，为VD发展的关键。本研究以“三焦气化失司”[9]为关键病机，三焦中任何一脏腑气化功能出现异常，都可导致三焦整体气化功能失常，气血津液升降出入的通道不畅，从而内生风火湿热诸邪及痰、瘀、浊毒等病理产物，从而引起阴阳失调，清阳不升则神失所养，浊阴不降则神明被扰发为痴呆。

“三焦针法”以“益气调血、扶本培元”为立法原则，针对发病关键，从气论治，由气入手，穴位组方以膻中、中脘与气海三穴相合疏调三焦气机，补益人身元气，现代研究[10]证实针刺中脘穴可以调整胃肠功能，具有很好的免疫调节作用，足三里合中脘调理脾胃，扶本培元。同时配以血海调血理血、活血化瘀；膻中宣畅上焦气化，调补宗气，以行气血；中脘、足三里疏调中焦气化，益气和中，以生气血，化痰浊；气海通理下焦气化，培补、振奋和升发元气，外关通利三焦，进而调节三焦各部所属脏腑的气机。总之，六穴相配合，益气调血，扶本培元，气血得调，从而“血脉和利，精神乃居”（《灵枢·平人绝谷》）；元气得充，使“真气得安，邪气乃亡”（《素问·疟论》），从最根本上治疗VD。贾玉洁等[11]在多年的临床观察中发现，应用“三焦针法”为主治疗PD除可延长西药的维持时间,对其运动功能和非运动症状也均有改善作用。另外在其对针刺调控Hsp84、Hsp86表达延缓快速老化痴呆小鼠SAMP8脑衰老作用的研究中得出衰老后蛋白质氧化损伤增多及Hsp84和Hsp86表达下降是造成SAMP8脑内变性蛋白堆积和脑衰老的部分原因，三焦针刺可以通过调控Hsp84和Hsp86表达延缓脑衰老的结论[12]。

本研究结论“三焦针法”治疗VD能显著改善患者认知功能及行为能力，与石江伟等[13]研究结果相一致，本试验针对不同病程患者进行研究发现“三焦针法”在治疗病程小于6个月的患者中，疗效更为显著，这说明了在发病初期应用“三焦针法”调理三焦气机对改善患者的行为能力和认知功能更有效，更有利于患者恢复，值得在临床中推广。

基于现代研究结合本试验结果表明“三焦针法”较传统针法在治疗VD上能显著改善认知功能和行为能力，并且对于病程小于6个月的患者，疗效更为显著，且在改善患者的定向力、注意力和计算力及语言能力方面较传统针刺法疗效更为突出。

参考文献：

[1] Chen LP,Wang FW,Zuo F,et al.Clinical research on comprehensive treatment of senile vascular dementia[J].Tradit Chin Med,2011,31(3):178-181.

[2] Strub R.Vascular dementia[J].South Med J,2003,96(4):363-366.

[3] 田金洲，韩明向，涂晋文，等．血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准[J]．北京中医药大学学报，2000，23（5）：16-23.

[4] 石学敏.针灸学[M].北京：中国中医药出版社,2002:233.

[5] 李涛,田桂杰,韩景献.血管性痴呆的中西医临床研究现状与展望[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(3):333-336.

[6] 贾奎.血管性痴呆病机钩玄[J].山东中医药杂志，2007，26(12)：805-806.

[7] 王四平，王文智，李士懋.试论痰瘀是血管性痴呆的基本病机[J].中国中医基础医学杂志，2004，10(10):1-2.

[8] 王永炎，张伯礼.血管性痴呆现代中医临床与研究[M].北京：人民卫生出版社，2003：28.

[9]韩景献.“三焦气化失常——衰老”相关论[J].中医杂志，2008，49(3):200-202.

[10]李晓宏.辨证治疗血管性痴呆37例[J].云南中医中药杂志,2002,23(2):9-10.