脑血栓片治疗中风病恢复期瘀血阻络证临床疗效观察

2018-04-27郭家奎孙熙罡吕福全吉学群

天津中医药 2018年4期

郭家奎，孙熙罡，吴迪，吕福全，吉学群，熊杰

（1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250；2.天津市环湖医院，天津 300350；3.天津市南开医院，天津 300100；4.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；5.武警后勤学院附属医院，天津 300162）

中风病是引起成年人因病致残的主要原因之一，目前中国中风发病率120～180/10万，患病率400～700/10万，每年死亡病例＞150万，幸存者600～700万，其中67%～78%为缺血性中风病，且2/3存在不同程度的残疾[1-3]，其高发病率、高病死率及高致残率给社会和家庭带来沉重的负担[4]。脑血栓片具有活血化瘀、醒脑通络、潜阳熄风之功效，临床上常用于治疗脑血管疾病，具有较好的应用前景。本研究采用多中心、随机对照临床试验方法，客观评价其治疗缺血性中风病恢复期瘀血阻络证的临床疗效，现将研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料病例收集时间为2012年12月—2014年12月，病例来源于天津中医药大学第二附属医院、天津市环湖医院、天津市南开医院、天津市中医药研究院附属医院和武警后勤学院附属医院。研究中试验组脱失12例，对照组脱失8例，脱失原因包括自行停药、服用影响疗效评价药物、自行中途退出、误诊、误纳等，共有124例患者纳入分析研究。两组患者性别、年龄、病程、教育程度等人口学资料基线比较，差异均无显著性（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients

1.2 诊断标准西医诊断标准参照2005年制定的《中国脑血管病防治指南》[5]，中医诊断标准参照1996年制定的《中风诊断疗效评价标准（试行）》[6]。辨证分型标准参照2002年制定的《中药新药临床研究指导原则》[7]，选择瘀血阻络证为观察证型。

1.3 纳入标准 1）符合缺血性中风病瘀血阻络证的诊断标准。2）美国国立卫生研究院卒中（NIHSS）量表评分为 8～20 分。3）病程在 15～60 d。4）年龄 40～80岁。5）患者及家属自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）短暂性脑缺血发作、出血性脑梗死、脑出血、颅内异常血管网症及蛛网膜下腔出血者。2）合并脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病者。3）合并严重原发性疾病者。4）怀疑或确有酒精、药物滥用病史者。5）过敏体质。6）有阿司匹林使用禁忌症者。

1.5 脱落标准 1）试验中出现严重不良事件。2）试验中病情加重，需停止用药或改用其他治疗方法者。3）试验中出现其他影响试验观察的疾病。4）受试者不愿意继续进行临床试验，不接受药物治疗或检测。5）受试者依从性差（试验用药依从性＜80%）。

1.6 剔除标准 1）不符合纳入标准，而被误纳入者。2）随机化之后无任何数据。3）未使用试验药物。4）自动中途换药或加用本方案禁止使用的药物者。

2 研究方法

2.1 随机方法由专业统计人员采用SPSS 19.0统计软件生成1∶1的随机数字，按随机数字产生的随机号，编写随机分配卡，并装入不透光信封并密封（拆封后不可复原），按信封内的分组情况进行分组。量表评分人员、临床生化检查和影像学检查人员、数据分析人员在盲态下对患者进行评价。

2.2 治疗方法参照《中国脑血管病防治指南》[5]，两组患者均给予内科基础治疗。对照组口服阿司匹林肠溶片（规格100 mg/片，拜耳医药有限公司生产），每次100 mg，每日1次，服药12周。试验组在服用阿司匹林肠溶片的基础上服用脑血栓片（规格0.3 g/片，天津同仁堂集团股份有限公司生产，国药准字 Z12020173，批号 C89020），每次 1.2 g，每日3次，服药12周。对照组禁止使用活血化瘀类中药制剂。

2.3 观察指标采用NIHSS量表、改良Rankin量表、Barthel指数、脑卒中专门化生存质量（SS-QOL）量表、中风病中医症状评分，于入组当天、治疗6周、12周和纳入后24周进行综合评测。

2.4 疗效评定标准 NIHSS量表：临床治愈：功能缺损评分减少＞90%，病残程度为0级；显效：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；有效：功能评分减少18%～45%；无效：评分无减少或增多以及评分减少＜17%。总有效率=（临床治愈+显效+有效）/总例数×100%。并计算两组治疗后积分减分≥7分的比例。

改良Rankin量表：评分为0～1分为基本恢复，2分为相对独立，3～5分为明显残障，比较两组达到相对独立的比例。

2.5 统计分析方法采用SPSS 19.0软件分析。定量指标符合正态分布的以均数±标准差（x±s）描述。两组间比较采用两独立样本t检验，重复测量计量资料比较采用混合效应模型分析。计数资料采用构成比及率表示，两组间比较采用卡方检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

3 研究结果

3.1 神经功能缺损水平评定治疗后试验组临床治愈4例，显效37例，有效13例，无效6例，总有效率为90.00%；对照组临床治愈1例，显效26例，有效20例，无效17例，总有效率为73.44%；差异具有统计学意义（p＜0.05）。混合效应模型分析：NIHSS评分两组间差异无统计学意义（P＞0.05），组别×时间存在交互效应（F=3.636，p＜0.05），两组 NIHSS 评分随着治疗时间的变化趋势存在差异。两组患者治疗后NIHSS评分较治疗前均降低（p＜0.05），治疗后6周，两组NIHSS评分比较无统计学意义（P＞0.05），试验组在治疗12周和随访至纳入后24周时NIHSS评分低于对照组（p＜0.05）。提示两组治疗均可以改善患者神经功能缺损情况，试验组的改善情况优于对照组。见表2。

表2 两组患者NIHSS评分比较Tab.2 Comparison of NIHSS scores of patients between two groups分

注：与同组治疗前比较，*p＜0.05；与对照组同时点比较，#p＜0.05。

组别例数入组当日治疗6周治疗12周纳入后24周对照组 64 9.67±1.80 7.48±2.51* 5.34±2.69* 4.83±2.87*试验组 60 9.98±1.96 6.97±2.41* 4.15±2.43*#3.27±2.47*#

3.2 日常生活活动能力评定两组患者治疗后Barthel指数评分情况较治疗前均增加（p＜0.05）。混合效应模型分析：Barthel指数评分两组间差异有统计学意义（p＜0.05），组别×时间无交互效应（F=1.761，P＞0.05），治疗后试验组改善Barthel指数评分优于对照组（p＜0.05）。随访至纳入24周时，试验组改善Barthel指数评分依然优于对照组（p＜0.05）。提示两组治疗均可以改善患者日常生活能力，试验组的改善情况优于对照组。详见表3。

表3 两组患者Barthel指数评分比较Tab.3 Comparison of Barthel index scores of patients between two groups分

注：与同组治疗前比较，*p＜0.05；与对照组同时点比较，#p＜0.05。

3.3 改良Rankin量表疗效评定两组患者治疗后改良Rankin分级较治疗前均降低（p＜0.05），试验组在纳入24周时，Rankin分级低于对照组（p＜0.05）。在纳入后24周时，试验组基本恢复29例，相对独立19例，明显残障12例，达到相对独立的为80.00%；对照组治疗后基本恢复26例，相对独立10例，明显残障28例，达到相对独立的为56.25%，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示两组治疗均可以改善患者的生活能力、活动水平，试验组的改善情况与对照组相当。见表4。

表4 两组患者改良RanKin量表评分比较Tab.4 Comparison of improved RanKin scale score of patients between two groups 例

3.4 SS-QOL量表疗效评定两组患者治疗后SSQOL评分较治疗前均有增加（p＜0.05）。混合效应模型分析：SS-QOL量表评分两组间差异无统计学意义（P＞0.05），组别×时间无交互效应（F=2.937，P＞0.05），说明治疗后两组间改善SS-QOL量表评分无差异（P＞0.05）。但在随访至纳入24周时，试验组改善SS-QOL量表评分优于对照组（p＜0.05）。提示两组治疗均可以改善患者的生活质量、参与水平，在治疗期间两组的改善情况一致，试验组在远期疗效方面更有优势。见表5。

表5 两组患者SS-QOL量表评分比较Tab.5 Comparison of SS-QOL scores of patients between two groups分

注：与同组治疗前比较，*p＜0.05；与对照组同时点比较，#p＜0.05。

组别例数入组当日治疗6周治疗12周纳入后24周对照组 64 105.66±33.06 120.78±33.39*136.78±37.59*144.66±43.82*试验组 60 99.78±27.56 127.57±29.88*150.78±34.13*#160.70±35.58*#

3.5 中医症状疗效评定混合效应模型分析：中风病中医症状评分两组间差异有统计学意义（p＜0.05），组别×时间存在交互效应（F=8.788，p＜0.05），说明两组中风病中医症状评分随着治疗时间的变化趋势存在差异。两组患者治疗后中医症状评分较治疗前均降低（p＜0.05），试验组在治疗12周和随访至纳入后24周时中医症状评分低于对照组（p＜0.05）。提示两组治疗均可以改善患者的中医症状，试验组的改善情况优于对照组。见表6。

表6 两组患者中风病中医症状评分比较Tab.6 Comparison of stroke TCM syndromepatients between two groups分

注：与同组治疗前比较，*p＜0.05；与对照组同时点比较，#p＜0.05。

组别例数入组当日治疗6周治疗12周纳入后24周对照组 64 19.80±3.44 16.72±4.32*13.41±4.61*12.16±4.90*试验组 60 20.18±4.07 15.57±4.12*10.38±4.71*#8.70±4.76*#

3.6 安全性评价临床研究过程中，未发生严重不良事件，未出现明显不良反应。

4 讨论

中医学认为缺血性中风病恢复期的基本病机多为气血失调，血脉不通，瘀血阻滞所致，病位在脑，性质多属本虚标实，患者多后遗经络形证。故治疗多以标本兼治为原则，治以活血化瘀，舒利血脉，使瘀血阻络情况得到改善。现代医学认为缺血性中风系由脑供血管由于各种原因引起闭塞、血液停止导致缺氧而发生的坏死，并由此产生血管供应区脑功能损害和神经症状的一组临床综合征。其发病机制与易损斑块、动脉夹层、高脂血症和放射性血管损伤等因素相关[8]。有研究表明缺血性中风恢复期患者血液具有浓、稠、黏、聚的特点，血液浓缩、高黏血症、血小板功能亢进和血液高凝状态为造成缺血性中风的重要因素，且互为因果[9]。在诸多病因中，缺血性损伤是本病的病理基础，脑血循环障碍贯穿于疾病的全过程，血灌注压不够，血流缓慢是发病的重要原因。因此，有效的脑灌注压、良好的脑血循环是治疗的根本[10]；改善脑供血、供氧，控制血液黏度、血脂，抗血小板聚集是治疗的关键；促进患者神经功能的恢复，改善患者的生存质量和生活自理能力，是治疗的准则。

脑血栓片遵循了“血实者，宜决之”，“疏其血气”的原则，恰恰切中了缺血性中风病恢复期瘀血阻滞的病理变化。组方中水蛭、土鳖虫活血破瘀；红花、桃仁、赤芍、当归、丹参祛瘀生新、通经活络；牛黄豁痰开窍；组方中采用的进口野生赛加羚羊角，属贵重药材，具有平肝熄风、清肝明目、凉血解毒之功。诸药配伍共奏活血化瘀、醒脑通络、潜阳熄风之功，可有效改善脑组织微循环障碍及血液的黏、聚、凝等病理状态。现代药理学研究发现，水蛭是凝血酶特异性抑制剂，具有强效抑制血凝和抗血小板聚集的功效，另外还可以减轻脑组织周围炎症反应，改善局部脑血管循环[11]；土鳖虫可降纤、降脂、提高血清超高氧化物歧化酶水平、减少内皮素的合成和释放[12]；丹参、桃仁、红花、当归、川芎具有抗血小板聚集、降低血液黏度和纤维蛋白原水平、改善微循环、稳定斑块、增加脑血流量、清除自由基、保护脑细胞等作用[13-15]；赤芍可抑制炎性渗出，降低外源性和内源性凝血因子活性[16]；羚羊角可增加组织对缺氧的耐受能力，具有抗血栓、改善血液流变学、解热等作用，对昏迷高热患者疗效显著[17]。因此，脑血栓片在促进患者脑内血液循环、改善患者肢体和语言功能方面可起到积极作用。

脑血栓片可有效改善缺血性中风病恢复期 (瘀血阻络证)患者的神经功能，提高社会行为和日常生活能力，改善中医症状，并能够保持较好的远期疗效，改善患者的总体预后，同时使用时未出现明显的药物不良反应，值得临床推广应用。

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