肩锁关节脱位的治疗进展

王博炜 罗吉伟 余斌

肩锁关节脱位是较为常见的肩部损伤之一，其年发病率为1.8/10000［1-2］。常见于从事对抗性运动的人群中如足球运动员［3-4］。从军人员也是近年来发现多发人群之一，其年发病率高达 92/10000［5］。肩锁关节复合体结构是维持肩关节正常功能的重要组成部分，其损伤后明显影响肩关节运动、导致肌力下降、活动受限、疼痛等临床症状，患者常自述无法完成卧推等动作［6-10］。而治疗方案多样，缺乏统一的标准或指南，故近年来得到越来越多的学者关注重视。

一、解剖结构

肩锁关节构成精巧，骨性结构包括锁骨远端和肩胛骨肩峰，其软组织结构包括关节周围致密关节囊，关节囊内部包含关节内关节盘，肩锁韧带围绕关节囊周围，维持肩锁关节矢状位的稳定性。主要防止向后、向上发生脱位［11］。喙锁韧带位于肩锁关节内侧，为肩胛骨提供冠状位的稳定性［11］，上述软组织结构合并称为肩锁关节复合体。越来越多的学者关注肩锁关节复合体结构。近期文献就喙锁韧带止点及长度进行了较为详尽的研究［12-14］。Rios等［15］研究团队近期完成的一项解剖研究证实了上述广泛认可的喙肩韧带止点的位置，但文章中采用了锁骨长度比例的方法进行了止点测量，发现止点距锁骨外侧缘距离/锁骨长度，这一比值较为恒定，相较于不同锁骨长度选择统一止点重建的方法更科学。测量得出喙锁韧带锥形韧带的比例值为0.24，三角韧带比例值为0.17。Cook等［16］学者基于上述结论对28例喙锁韧带重建的患者进行了解剖测量发现，若锥状韧带重建位置过于靠内，比例值大于0.25，则更容易发生术后的复位丢失。

二、肩锁关节脱位分型

Rockwood分型是临床最为常用的肩锁关节损伤的分型系统（表1，图1）［17］。Zanca体位X线平片特别是双侧同时照片对比肩锁关节损伤有较为明确的诊断意义。对于诊断不明确，无法确诊的患者可加拍负重位X线平片。通过测量喙锁韧带距离并与健侧对比通常可获得较为明确的诊断。对于Ⅴ型后方脱位，腋位摄片是最佳的影像学诊断方式。

2013年Beitzel等［18］发表的一篇系统评价中回顾了超过150种治疗肩锁关节脱位的方法，但目前尚无任何一种方法可以完全复制肩锁关节复合体的稳定性和生理结构［19］。同时有多项生物力学研究证实解剖重建方法更接近原生理结构，在稳定性方面优于其他重建方法［20-24］。Mazzocca研究团队介绍的解剖重建方法早期随访也获得较为满意的结果［25］。从结构来看，肩锁关节看似构成简单，但越来越多的生物力学研究发现肩峰和锁骨发生相对运动时其生物力学机制复杂且尚未完全研究透彻。甚至文献中流行病学数据也不甚可靠，如文献中常报道肩关节周围疾病中肩锁关节脱位发生率为9%或12%，但仔细查阅发现这两个数据均来自1958年Cave［26］的著作，且不论著作本身存在诸多问题。近年来越来越多的学者发现肩锁关节脱位已成为年轻人最为常见的损伤之一［4，27］。而目前临床上关于肩锁关节脱位的诊疗争论主要存在以下三个方面的问题：①应选择保守治疗还是手术治疗；②究竟应该早期干预还是延迟择期干预；③手术方法应选择解剖重建或选择其他手术方式。

表1 肩锁关节损伤 Rockwood 分型

图1 肩锁关节损伤Rockwood分型中的6种类型

三、肩锁关节脱位的治疗方式选择

肩锁关节脱位的治疗早在Rockwood等［28］的著作中就有提及，而最早的外科干预可追溯到1860年。上世纪30～40年代保守治疗成为主流的治疗方法，1941年Bosworth［29］介绍了经锁骨喙突盲打螺钉固定肩锁关节的方法，同期Mumford［30］也提出切除锁骨外侧2 cm部分用于治疗肩锁关节脱位的尝试，上述两种方法至今仍在临床沿用。随着不同方法的提出并经过不断的临床实践，自1970年起，得到广泛共识的治疗原则是，对于严重肩锁关节脱位的患者应采用外科治疗，而中度以下则可选择保守治疗方法［31］。此观点随着分型的提出得以更加具体应用，以Rockwood分型为例，Ⅰ型和Ⅱ型是选择保守治疗的适应证［32-33］。常见的保守治疗方式包括肩肘固定带、自粘性弹力绷带、八字绷带、支具等。但总治疗原则是对锁骨远端持续加压以提供韧带愈合的局部条件［28］。多数医师在选择保守治疗时倾向于使用肩肘固定带，肩肘固定带的工作原理是对患侧上肢提供支撑，以限制其对韧带的牵拉作用［32,34-35］。固定时间为 3～7 d，1 周后患者开始活动，但治疗期间应避免上肢持物，禁止对抗性的体育活动［31-33］。将目前共识性的手术适应证和禁忌证整理列入表2。相较于Ⅰ度、Ⅱ度脱位采取保守治疗的共识，Ⅲ度脱位的治疗方法依然存在争议［34］，临床证据支持Ⅲ度肩锁关节脱位的患者经保守治疗后可达到较为满意的效果［6，36-37］。2013年发表的一篇荟萃分析，综合了14项手术和非手术治疗Ⅲ度肩锁关节脱位的对比研究得出两类方法治疗效果类似，而非手术治疗的患者术后返回工作的时间仅是手术组的一半［18］。但文章中也提及肩锁关节脱位相关的卧推功能障碍对于某些职业较为必要，但文中并未完全统计。同时此文也强调保守治疗的失败率较高，此数据在Mulier等［37］的研究中得以具体化，保守治疗失败率高达17%，患者往往需要进一步手术治疗。但急性肩锁关节脱位后，多数患者还是以保守治疗为主［33］。近期文献报道，保守治疗Ⅲ度肩锁关节脱位容易导致肩胛骨异常活动［38］。除治疗方式尚未达成共识外，正确诊断及正确区别Ⅲ度脱位和Ⅴ度脱位也是与治疗不确切相关的因素之一。因此，对于Ⅲ度脱位的患者，强调制定个体化治疗方案。早期急性损伤一般推荐保守治疗方式［35,38］。Ⅲ度脱位若伴有明显临床症状或功能受限且经过规范保守治疗无明显改善是手术适应证。而对于肩锁关节完全脱位的患者（Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ度）因严重影响上肢活动伴有软组织损伤则是手术的绝对适应证。

表2 肩锁关节脱位的手术适应证及禁忌证

四、手术治疗的时机选择

由于手术治疗方式的多种多样，每种治疗方式的效果尚缺乏横向比对的数据，很难提出手术的最佳治疗时机。4篇文献报道认为［8-11］，因肩锁关节损伤晚期干预往往比早期手术治疗效果差［16,28-30］，选准适合人群和治疗时间显得尤为重要，目前尚无Ⅲ度脱位的早期干预的指南性治疗规程，通过文献回顾总结了下述方法用于判断哪些患者可能从早期手术中最大程度的收益，对于运动量大的患者，其对不稳定关节的耐受程度差，需加拍负重位X线平片，以此判断是否存在负重情况下进一步发生脱位的可能，也可双上肢同时完成搭肩动作，同时肩关节内收位下比较双侧肩胛骨Y位片，评估X线片上肩锁关节是否发生重叠［33-34］。近期有学者提出肩锁关节水平面前后方不稳应独立于垂直方向不稳单独评估，并以此为依据判断是否应早期手术干预的理论也得到临床医师的认同［35-36］。如前文提到，对于Ⅲ度和Ⅳ度肩锁关节脱位的患者是否应一期做手术干预存在争论，除上述检查结果阳性患者外，Ⅲ度肩锁关节脱位的主流的治疗策略是经3～4周保守治疗后重新评估，根据治疗结果再决定是否应进一步手术治疗［20］。若手术方式选择非自体或异体韧带移植，则应在受伤后1周内进行，趁损伤新鲜还在急性期干预，可获得最大可能的软组织愈合。若手术方式为肌腱移植重建修复，则没有必要早期手术。

五、手术方式

目前临床上治疗肩锁关节脱位的方法较多，这也侧面说明尚无哪一种是治疗的金标准，无论哪一种方法都无法完全达到恢复肩锁关节较为复杂的稳定特性［5-22］。临床治疗方法丰富，不同的治疗方法都是基于这些操作所做的排列组合，大致可分为以下几个操作：①肩锁韧带修复；②喙锁韧带修复；③锁骨远端切除；④肌肉肌腱转位。肩锁关节重建这一概念最早是由Rockwood和Green两位学者基于1917年Cadenat的著作提出［23］。而早在1861年，Samuel Cooper就使用环扎钢丝的方法固定肩锁关节，随后在此基础上开展了肩锁韧带的直视下修复术式，但在当时喙锁韧带相关问题并未得到足够关注。1886年Baum首次提出同时修复肩锁韧带和喙锁韧带的手术方式。1917年Delbet完成了第1例通过环扎术固定喙突和肩胛骨以修复喙锁韧带的术式。Delbet认为基于肩锁关节的活动性，坚强的硬性固定失败率高，所以选择缝线进行弹性环扎，同期Cadenat采用喙肩韧带来重建喙锁韧带。1941年Renfree等［14］提出了通过置入1枚螺钉直接将锁骨和喙突进行固定的方法。1972年Weaver和Dunn提出切除锁骨外侧部分结合上述术式的手术方法。通过回顾不难看出，当今治疗肩锁关节脱位的手术方法都是在以上前人的术式基础上改进或组合而来。

尽管肩锁关节重建术式众多，相关研究也越来越得到关注。但对比解剖和非解剖重建术式效果的高等级研究相对较少，仅有两篇［12-13］。两篇文献通过长期随访对比两种术式均认为，解剖重建手术临床效果更满意。两项研究均对比了临床上最常见非解剖重建Weaver-Dunn术式、解剖韧带重建锥形韧带和三角韧带术式，稍有不同的Fraschini研究团队采用人工韧带代替另一项研究中所使用的半腱肌［13］。但由于研究中并未设计早期和延期治疗的对比，得出结论也有一定的限制性。

六、推荐重建方法

基于本文上述观点以及作者的临床经验［28-30］，总结得出：①重视恢复锁骨和喙突的正常解剖关系，避免实施锁骨外侧部分切除等术式，其有可能导致进一步的结构性不稳；②喙锁韧带、锥状韧带和三角韧带因其功能各异都应重建；③重建后应能提供肩关节各向活动所需要的稳定性。

术前应常规行肩关节前后位、Zanca位X线平片，用于评估及确定肩锁关节复位后韧带重建在锁骨固定的位置。

对于Ⅳ度和Ⅴ度损伤后1周内接受治疗的患者，认为可以通过重建局部稳定环境以帮助撕裂的肩锁韧带和喙锁韧带修复或瘢痕愈合［33］。有文献［34-35］指出肩锁关节脱位和盂肱关节损伤具有高度相关性，所以在任何手术操作前均应对盂肱关节进行常规评估。操作可在关节镜下完成，建立肩关节镜外侧通道及前方通道用于操作喙突。关节镜下损伤新鲜化后，放置瞄准器，经锁骨向喙突钻2个直径位4mm的孔，置入2枚TightRope固定系统，分别调节韧带松紧程度［36-37］手术完成。

对于陈旧性损伤或保守治疗失败患者，应采用韧带重建的治疗方式。韧带可选择自体半腱肌或异体肌腱。喙锁韧带重建位置应尽量同喙锁韧带、三角韧带及锥状韧带在锁骨解剖止点中心处，如前文提及，自锁骨外侧肩锁关节面起分别固定在17%和24%的锁骨处［6-16］，具体测量方法如下：①以锁骨内外侧边界作一条直线。②将锁骨直线做四等分，锥形韧带重建的位置位于锁骨直线外侧第一个四等分线上。③将锁骨直线做七等分，三角韧带重建的位置位于锁骨直线外侧第一个七等分线上，或距锁骨外侧缘1.5～2 cm处。将移植肌腱绕过喙突，穿过锁骨重建孔后，调节韧带张力，使用挤压螺钉进行固定。剩余移植肌腱部分用于重建肩锁韧带。

七、结论

目前尚无治疗肩锁关节脱位的最佳方法。目前临床广泛认同的观点是Rockwood Ⅰ度和Ⅱ度脱位是保守治疗的适应证，Ⅲ度脱位早期应做保守治疗尝试，Ⅳ度和Ⅴ度脱位应行手术治疗。本文提及的治疗时机问题、手术方式问题都需要进一步的临床研究加以验证。

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