耳穴贴压治疗脑卒中后抑郁的Meta分析

王强 郭阳 刘瑶 王渊

[摘要] 目的 系统评价耳穴贴压治疗脑卒中后抑郁的临床效果。 方法 计算机检索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、Wed of Science、CBM、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）和万方数据库（Wanfang Data），搜集耳穴贴压联合其他疗法（试验组）对比其他常规疗法（对照组）治疗脑卒中后抑郁的随机对照试验，检索时限自建库截止至2017年11月。由2位研究人员独立进行文献筛选、数据提取和质量评价后，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。 结果 共纳入10个研究744例患者，Meta分析结果示：试验组总有效率明显高于对照组（OR = 3.21，95%CI：1.65～6.24，P = 0.0006）；治疗后试验组汉密尔顿抑郁量表评分显著低于对照组（MD = -3.26，95%CI：-4.56～-1.96，P < 0.000 01）；治疗后两组Barthel指数评分、神经功能缺损评分比较差异均无统计学意义（MD = 4.5，95%CI：-0.99～10.00，P = 0.11；MD = 0.76，95%CI：-0.20～1.72，P = 0.12）。 结论 耳穴贴压治疗脑卒中后抑郁症有效，但入选的随机对照试验尚需高质量、大样本、多中心的隨机研究进一步验证。

[关键词] 脑卒中后抑郁；耳穴贴压；抗抑郁；Meta分析

[中图分类号] R749.13 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（a）-0103-05

Meta analysis of auricular point sticking in the treatment of post-stroke depression

WANG Qiang GUO Yang LIU Yao WANG Yuan

Innovative Research Center of Acupuncture Combined With Medicine，Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang 712046， China

[Abstract] Objective To systematically assess the clinical efficacy of auricular point sticking in the treatment of post-stroke depression. Methods The database of PubMed， EMBase， The Cochrane Library， Wed of Science， CBM， CNKI， VIP and Wanfang Data were searched by computer to collect randomized controlled trials （RCTs） about auricular point sticking combined with other therapy （experimental group） comparing with other routine therapy （control group） in the treatment of post-stroke depression， the retrieval time limit was from data building to November 2017. Two researchers made literature screening， data extraction， quality assessment independently， then RevMan5.3 software was used to make meta analysis. Results Total 10 RCTs involving 744 patients were enrolled into this research. The meta analysis showed that： the total effective rate of experimental group was significantly higher than that of control group （OR = 3.21， 95%CI： 1.65 - 6.24，P = 0.0006）； after treatment， the score of Hamilton depression scale in the experimental group was significantly lower than that of control group （MD = -3.26， 95%CI： -4.56 - -1.96， P < 0.000 01）； there were no statistically significant differences of the scores of Barthel index and neurologic impairment between the two groups after treatment （MD = 4.5， 95%CI： -0.99 - 10.00，P = 0.11； MD = 0.76， 95%CI： -0.20 - 1.72， P = 0.12）. Conclusion Auricular point sticking in the treatment of post-stroke depression is effective， but the enrolled randomized controlled trials still need high quality， large sample， multi-center randomized studies to further verify.

[Key words] Post-stroke depression； Auricular point sticking； Anti-depression； Meta analysis

脑卒中后抑郁（PSD）是发生在脑卒中后的一种以情绪低落、睡眠障碍、兴趣减退为特征的情感障碍性疾病，并伴随一系列胃肠道、心血管、呼吸等多系统的临床不适症状。国外流行病学研究显示，脑卒中后第1年内抑郁的发病率为30%～35%[1-2]，中国一项前瞻性研究[3]表明中国脑卒中患者2周后PSD患病率约为27.47%。目前研究证明[4-5]，PSD延迟神经功能恢复，可能增加脑卒中复发率和病死率。但大多抗抑郁药物对于消化系统及神经系统存在毒副作用。因此应加强该病的早期诊断及干预，改善PSD患者的生活质量。耳穴疗法通过调节内脏及大脑的功能改善抑郁症状，是有效且无毒副作用的一种方法。目前交感、皮质下、心、肝、脾、脑、枕等耳穴较多应用于临床，并取得了较满意的疗效。本文通过Meta分析的方法评估耳穴治疗PSD的随机临床对照试验。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

应用计算机检索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、Wed of Science、CBM、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）和万方数据库（Wanfang Data）等中比较耳穴联合其他疗法与其他常规疗法治疗PSD效果的随机对照试验，检索时限为建库至2017年11月，检索采用主题词与自由词结合的方式。中文检索词主要包括“脑梗死”“脑卒中”“脑中风”“耳穴压豆”。英文检索词主要包括“brain infarction”“stoke”“auricular point”等。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①纳入文献类型：随机对照临床研究；②研究对象：患者的年龄、性别、病例来源不限，有明确的诊断标准；③干预措施：常规治疗和康复治疗不限；④研究内容：耳穴治疗PSD的效果；⑤疗效评定符合公认的疗效评定标准。

1.2.2 排除标准 ①研究对象：其他非中风基础性疾病并伴有PSD患者，或非临床实验，或非PSD患者；②重复检出的文献；③未设对照组；④采用半随机分配法；⑤无法获取全文。

1.3 疗效评价指标

①汉密尔顿抑郁量表（HAMD）；②Barthel指数；③有效率；④神经功能缺损评分（NIHSS）。

1.4 文献筛查和质量评价

由2位评价者独立筛选并进行比对，第3位评价者参与讨论解决。根据Cochrane系统评价手册5.3对纳入RCTS的文献进行偏移风险的评价。纳入的研究被随机分配、分配隐藏、盲法、选择性报告结果、数据不完整性、偏倚6个标准划分为低、中、高3个风险等级。

1.5 资料汇总

第一作者、发表年份；干预措施及例数（试验组、对照组）；疗程；观察指标。

1.6 统计学方法

采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。有效率选用比值比（OR），文献的异质性使用χ2检验。固定效应模型用于无异质性（P > 0.05及I2 < 50%）的计算；有异质性（P < 0.05或I2 > 50%）应用随机效应模型计算。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 檢索结果

最终纳入10个随机对照试验（744例均来自医院病房或门诊的PSD患者）。筛选具体流程见图1。

2.2 纳入的研究特征

①中风的诊断标准参考全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》，并结合头颅CT或MRI检查结果诊断。②抑郁症的诊断标准采用《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD）[6]，或神经科医师采用HAMD（24项版）为患者进行检测判定为抑郁。纳入研究的具体特征见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 质量评估 9篇文献[7-13，15-16]未描述具体随机方法，4篇文献[7，12，14-15]采用随机数字表法，1篇文献[9]高风险；3篇文献[10-12]描述脱落病例。均未报道偏倚。见图2。

2.3.2 总有效率 5篇文献[7，9，14-16]涉及有效率。各文献间无异质性（P = 0.55，I2 = 0%），应用固定效应模型分析，结果显示试验组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（OR = 3.21，95%CI：1.65～6.24，P = 0.0006）。见图3。

2.3.3 发表偏倚 通过对纳入文献中涉及有效率的5篇文献[7，9，14-16]通过绘制漏斗图来判断是否存在发表偏倚，结果显示，倒漏斗图下的散点在中心线两侧呈不对称，表示纳入文献存在发表偏倚。见图4。

2.3.4 HAMD评分 9篇文献[8-16]涉及HAMD评分，各文献间有异质性（P < 0.0001，I2 = 78%），应用随机效应模型分析，治疗后试验组HAMD评分显著低于对照组，差异有统计学意义（MD = -3.26，95%CI：-4.56～-1.96， P < 0.000 01）。若剔除郑杰等[16]的研究时，各实验间异质性转为中度异质性（I2 = 53%），考虑可能与其他组卒中类型及病程不同引起；剔除余纳入文献其异质性均未发生实质性改变。见图5。

2.3.5 BI评分 3篇文献[8，10-11]涉及BI评分，各文献间有异质性（P = 0.03，I2 = 71%），应用随机效应模型分析。治疗后两组BI评分比较差异无统计学意义（MD = 4.5，95%CI：-0.99～10.00，P = 0.11）。若剔除黄宏敏等[10-11]的研究时，各实验间异质性转为无异质性（I2 = 0%），考虑可能与其他组卒中类型及病程不同引起；剔除余纳入文献其异质性均未发生实质性改变。见图6。

2.3.6 神经功能缺损评分 3篇文献[10-12]涉及神经功能缺损评分，各文献间无异质性（P = 0.03，I2 = 71%），应用固定效应模型分析。治疗后两组神经功能缺损评分比较差异无统计学意义（MD = 0.76，95%CI：-0.20～1.72， P = 0.12）。见图7。

3 讨论

中医学中把PSD这一病名大致归属于“中风”“郁证”范畴，郁证是中风所发生的变证，即“因病而郁”。忧思伤肝，气机郁滞，瘀血内阻，郁久则伤血耗气，最终致气血、心脾俱虚，营气不足且邪气外扰而不寐。根据中医学整体观以及生物全息论，认为耳穴疗法可调节机体内外平衡，从而有效改善失眠症状。现代研究也表明，刺激耳穴可影响人体内分泌系统，发挥双向调节的作用，改善睡眠功能[17-18]。王不留行籽具有通经活络、活血祛瘀的效果。选取耳穴的心穴及神门，调神解郁，镇静安神，疏通经脉；肝穴疏肝解郁，舒筋止痛；交感、脑穴等双向调节，益脑安神；脾可益气生肌，枕穴具有镇静、安眠等功效。因此，刺激这些穴位有效调节患者脏腑功能，平衡阴阳和改善睡眠[19-20]。此外，耳穴贴压治疗可根据患者病情变化随时调整，弥补患者每日常规治疗后的空白，而且操作简单方便，不仅安全有效，还可以进行预防性干预。

经Meta分析，本研究结果显示耳穴治疗PSD的总有效率和HAMD评分均优于对照组，且有统计学差异。当然，研究尚需更多高质量的随机对照试验来进一步证实耳穴治疗PSD的效果，且绝大部分文献存在方法学的问题，主要体现在：①试验多为小样本，结果易出现假阳性。②患者的诊断标准等信息需更加明确，如患者处于疾病的何种阶段等。③随机方案描述欠详细。④盲法的应用欠缺。⑤结局指标不全面。⑥大部分文献中统计方法使用不合理。

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（收稿日期：2017-10-05 本文编辑：张瑜杰）