认知康复训练在改善颅脑损伤患者认知功能及生存质量中的应用

程义仙 余建香 戚东静 余国峰

[摘要] 目的 探讨认知康复训练在改善颅脑损伤患者认知功能及生存质量中的应用。 方法 选取2015年1月～2017年5月颅脑损伤伴认知功能障碍患者86例，随机分为干预组和对照组。两组在药物治疗基础上给予常规康复干预，干预组再加认知康复训练。两组均干预8周。评估并比较两组干预前后认知功能指标[简明精神状态量表（MMSE）、洛文斯顿成套测验量表（LOTCA）和记忆商（MQ）评分]及生存质量变化。 结果 干预8周后，两组MMSE、LOTCA评分和MQ评分均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干预组上升幅度较对照组更明显（P<0.05）；干预8周后，两组心理健康、生理健康、环境关系与社会关系等生存质量评分均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干预组上升幅度较对照组更明显（P<0.05）。 结论 认知康复训练用于颅脑损伤伴认知功能障碍患者可延缓其认知障碍的发生，改善其认知功能，并可提高其生存质量，改善其预后。

[关键词] 颅脑损伤；认知康复训练；认知功能；生存质量

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）07-0086-03

[Abstract] Objective To investigate the application of cognitive rehabilitation training in improving cognitive function and quality of life in patients with craniocerebral injury. Methods 86 craniocerebral injury patients with cognitive impairment from January 2015 to May 2017 were randomly divided into intervention group and control group. The two groups were given routine rehabilitation intervention on the basis of drug treatment. And the intervention group was also given cognitive rehabilitation training. Both groups were intervention for 8 weeks. The changes of cognitive function indicators including mini-mental state examination（MMSE）， the Loewenstein occupational therapy cognitive assessment（LOTCA） and memory quotient（MQ） score and quality of life before and after intervention were evaluated and compared between the two groups. Results After 8 weeks of intervention， the scores of MMSE， LOTCA and MQ in both groups increased to some extent（P<0.05 or P<0.01）， and the increase rate in intervention group was more obvious than that in control group（P<0.05）. The scores of quality of life including mental health， physical health， environmental relations and social relations were increased to some extent after 8 weeks of intervention（P<0.05 or P<0.01）. The increase rate in the two groups was more significant than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Cognitive rehabilitation training for craniocerebral injury patients with cognitive impairment can delay the cognitive impairment， improve their cognitive function，their quality of life and their prognosis.

[Key words] Craniocerebral injury；Cognitive rehabilitation training；Cognitive function；Quality of life

顱脑损伤是临床常见的急重症，病情较危重，治疗后致残率及病死率较高，即使存活后也会留有不同程度神经系统后遗症，其中认知功能障碍较为常见，对日常工作及生存质量影响较明显[1，2]。以往对颅脑损伤治疗主要重视早期生命抢救，而忽视后期遗留神经后遗症的早日康复。近年来虽然对神经后遗症有所重视，但也主要集中于患肢体功能和语言功能康复，而对认知功能障碍的康复方面干预研究相对较少[3，4]。认知康复训练是对获得性脑损伤而导致认知功能下降而采取的综合性康复训练干预方法，在颅脑损伤伴认知功能障碍患者中的应用国内外鲜有报道[5，6]。本研究分析了认知康复训练在改善颅脑损伤患者认知功能及生存质量中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年5月在我院住院治疗颅脑损伤伴认知功能障碍患者86例。纳入标准：（1）所有病例均经头颅CT或MRI等影像学检查确诊，均行保守治疗，且病情<3个月；（2）病情稳定，意识清醒，存在不同程度认知功能障碍。排除标准：（1）以往有神经、精神及认知障碍者；（2）病情危重、意识不清、失语或失认者。抛硬币法将病例分为干预组和对照组。两组病例性别、年龄、疾病类型及格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分等差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

两组在药物治疗基础上给予常规康复干预，包括健康教育、用药干预、预防并发症、保持抗痉挛体位、转移、平衡和步态训练等。干预组再加认知康复训练，包括：（1）注意力训练：通过删除作业、猜测游戏等方式对患者进行训练；（2）记忆力训练：采用图片记忆、背数、图像再生、短文复述、词语配对等方法强化其近期记忆训练；（3）语言交流功能训练：采用阅读和描述图片、漫画书刊等内容进行训练；（4）计算力训练：设计一些与患者的日常生活有关的内容，如模拟超市购物、餐馆点菜等进行简单数学运算进行训练，逐渐提高难度；（5）思维训练：通过拼积木、计算、物体形状识别、物品分类等进行训练。两组均干预8周。评估并比较两组干预前后认知功能指标[简明精神状态量表（MMSE）、洛文斯顿成套测验量表（LOTCA）和记忆商（MQ）评分]及生存质量变化。

1.3 观察指标

1.3.1 认知功能指标[7] 采用MMSE、LOTCA量表和MQ评分联合评估，其中MMSE量表总分30分，包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力和语言能力等5项；LOTCA量表总分91分，包括定向力检查、知觉检查、视运动组织检查和思维运作检查。MQ评分包括指向记忆、联想学习、图像自由记忆、无意义图像再认和人像特点回忆等5个分项，将5项总分换算出MQ，MMSE、LOTCA量表和MQ评分得分越高表示其认知功能越佳。

1.3.2 生存质量评估标准[8] 采用WHOQOL-BREF量表评估，包括心理、生理、环境与社会等领域，共有26个问题，分数越高则表明生存质量越好。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MMSE、LOTCA评分和MQ评分比较

干预前两组LOTCA评分和MQ评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预8周后，两组MMSE、LOTCA评分和MQ评分均不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干预组上升幅度较对照组更明显（P<0.05）。见表2。

2.2 两组生存质量比较

两组干预前心理健康、生理健康、环境关系与社会关系等生存质量评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预8周后，两组心理健康、生理健康、环境关系与社会关系等生存质量评分均不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干预组上升幅度较对照组更明显（P<0.05）。见表3。

3 讨论

认知障碍是颅脑损伤患者较常见的并发症，临床上主要表现为为记忆能力、注意力语言交流能力、时空辨认和逻辑推理及抽象思维能力等受损为主，其病情呈慢性、进行性加重趋势。相对于颅脑损伤后运动功能障碍而言，认知功能障碍对患者的生活质量影响往往更为突出且持续时间更长，关系到患者神经与运动功能的恢复和日常生活能力的提高，给家庭和社会带来较大的负担[9，10]。颅脑损伤后认知障碍的发病机制较复杂，大多数学者其主要机制为神经细胞的缺血、缺氧损伤影响认知相关功能区，主要是海马区的细胞结构，使得神经胶质细胞及神经元变性、坏死或凋亡，引起脑组织萎缩导致认知功能障碍[11，12]。近年来研究发现中枢神经系统具有很强的重塑性和代偿性，通过及时早期干预在适宜状态下可促使部分神经元再生与修复，激活部分备用突触形成脑神经旁路系统，实现病灶周围或健侧脑细胞中枢神经功能代偿，促进并实现中枢神经功能代偿和运动反射的重建，极大地发挥脑的可塑与代偿性[13-15]，因此颅脑损伤患者予以早期康复干预对神经功能恢复意义重大。

本研究认知康复训练通过对患者现状的进行评估，通过注意力、记忆力、语言交流功能、计算力及思维训练等方法，对患者的视觉、听觉、触觉等多方面进行有效刺激，通过往事回忆、现实定向和再激发3个环节，刺激海马区的神经系统回路，促进了新的有效神经通路的形成及突起的再生，可以诱发与学习、记忆等相关的脑功能区，尤其是海马-内侧颞叶-皮质下功能的结构发生明显的可塑性变化，激活受损的大脑神经细胞，促使患者认知功能的逐渐改善[16-18]；使大脑皮层重新进行组织，调动脑组织参与细胞发挥代偿作用，促进对所有频率的知觉和大脑对听觉信息的整合，受损的神经细胞，尤其是海马区的神经细胞被激活，促进神经细胞和突起的再生，最大程度发挥大脑的可塑性和代偿性，使得大脑的形象思维增快，缩短了反应时间，因而提高了脑损伤患者工作记忆能力，减轻或延缓认知功能的损害，最终达到改善认知功能的效果[19-20]。本研究显示干预8周后，干预组MMSE、LOTCA评分和MQ评分上升幅度较对照组更明显。提示认知康复训练用于颅脑损伤伴认知功能障碍患者可延缓其认知障碍的发生，改善其认知功能。同时研究还发现干预8周后，干预组心理健康、生理健康、环境关系与社會关系等生存质量评分上升幅度较对照组更明显。提示认知康复训练用于颅脑损伤伴认知功能障碍患者可提高其生存质量。

总之，认知康复训练用于颅脑损伤伴认知功能障碍患者可延缓其认知障碍的发生，改善其认知功能，并可提高其生存质量，改善其预后。

[参考文献]

[1] Corrigan JD，Selassie AW，Orman JA. The epidemiology of traumatic brain injury[J]. J Head Trauma Rehabil，2010， 25（2）：72-80.

[2] Wilde MC，Castriotta RJ，Lai JM，et al. Cognitive impairment in patients with traumatic brain injury and obstructive sleep apnea[J]. Arch Phys Med Rehabil，2007，88（10）：1284-1288.

[3] 励建安. 脑外伤康复的现状与未来发展趋势[J].中国康复医学杂志，2011，26（12）：1095-1097.

[4] 黄欢，金荣疆. 国内近十年脑损伤后认知障碍康复研究概况[J]. 中国康复理论与实践， 2008，14（2）：105-107.

[5] 杨富英，吕小春，关惠仪，等. 认知功能训练对脑损伤后记忆障碍的影响[J]. 中华护理杂志，2008，43（11）：975-977.

[6] 黄桂兰，许明，黎帅，等. 认知康复训练治疗脑损伤后认知功能障碍的Meta分析[J]. 中国康复，2017，32（2）：95-98.

[7] 陈生弟，樊东升，高旭光，等. 中国防治认知功能障碍专家共识[J]. 中华内科杂志，2006， 45（2）：171-173.

[8] 田琨. 老年性颅脑损伤患者生活质量及其影响因素[J]. 中国老年学杂志，2011，31（9）：1629-1630.

[9] Rostomily RC，Berger MS，Ojemann GA，et al. Post operative deficits and functional recovery followin grem oval of tumors involving the dominant hemisphere supplement ary motorarea[J]. Neurosurg，2008，7（5）：62-68.

[10] 戴伟川，陈峻严，高宏志，等. 额叶底部脑挫裂伤患者认知功能障碍特征及其机制的初步研究[J]. 中华神经科杂志，2010，43（5）：345-349.

[11] Bocti C，Legault V，Leblanc N，et al. Vascular cognitive impairment：Most useful subtests of the Montreal Cognitive Assessment in minor stroke and transient ischemic attack[J]. Dement Geriatr Cogn Disord， 2013，36（3-4）：154-162.

[12] 郑平，童武松. 颅脑损伤后神经递质系统变化与认知障碍的研究进展[J]. 中华神经医学杂志，2012，11（2）：199-202.

[13] 孙咏虹，吴冰洁. 丰富康复训练与神经可塑性[J]. 中国康复理论与实践，2010，16（7）：635-637.

[14] Ashman TA，Gordon WA，Cantor JB，et al. Neuro-behavioral consequences of traumatic brain injury[J]. Mt Sinai J Med，2006，73（7）：999-1005.

[15] Cicerone KD，Mott T，Azulay J，et al. Community integration and satisfaction with functioning after intensive cognitive rehabilitation for traumatic brain injury[J]. Arch Phys Med Rehabil，2004，85（6）：943-950.

[16] 黄银喜，黄英. 康复训练对轻中型颅脑损伤认知功能恢复作用[J]. 中国当代医药，2009，16（11）：42-43.

[17] 杨红，王光义. 针灸配合康复训练对颅脑损伤患者生存质量及认知功能的影响[J]. 沈阳医学院学报，2016，18（6）：434-436.

[18] 陈岚榕，陈剑，邱丽芳，等. 头穴留针结合认知功能训练治疗脑外伤后认知障碍的临床疗效观察[J]. 中国中医基础医学杂志，2015，21（10）：1300-1302.

[19] Cumming TB，Churilov L，Linden T，et al. Montreal Cognitive Assessment and Mini-Mental State Examination are both valid cognitive tools in stroke[J]. Acta Neurol Scand，2013，128（2）：122-129.

[20] 魏小利，袁媛，徐亞红. 认知康复训练对缺血性脑卒中患者认知功能障碍的影响[J]. 临床医学研究与实践，2016，1（22）： 149-151.

（收稿日期：2017-09-11）