丙泊酚与七氟烷全麻对梗阻性黄疸患者影响的比较

张孝华 李喜荣 黎玉婵 张金雄 熊翔

[摘要] 目的 比較在全麻术中丙泊酚靶控输注与七氟烷吸入麻醉对梗阻性黄疸患者的苏醒时间、苏醒时脑电双频指数（BIS）、拔管时间及发生术后不良反应的影响。 方法 选择2016年1月～2017年5月于广州中医药大学附属茂名市中医院全身麻醉下行上腹部手术的患者72例，均为ASA I或Ⅱ级。按血清总胆红素水平分为黄疸组和非黄疸组，每组各36例。随机将两组患者均分为丙泊酚A、B组和七氟烷A、B组，每组各18例。记录各组患者的苏醒时间、苏醒时BIS、拔管时间及术后不良反应的发生率。 结果 七氟烷A组患者苏醒时间和苏醒时BIS、拔管时间最长，丙泊酚A组患者苏醒时间和苏醒时BIS、拔管时间均短于七氟烷A组，差异有统计学意义（P < 0.05）；丙泊酚B组患者苏醒时间和苏醒时BIS、拔管时间长于七氟烷B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。丙泊酚B组患者术后24 h术后恶心呕吐、头晕、嗜睡发生率明显低于七氟烷B组，黄疸组患者丙泊酚A组术后24 h术后恶心呕吐、头晕、嗜睡发生率明显低于七氟烷A组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 梗阻性黄疸患者丙泊酚靶控输注麻醉较七氟烷吸入麻醉术后恶心呕吐发生率更低，清醒更迅速，并且丙泊酚的麻醉效果比七氟烷更好。

[关键词] 梗阻性黄疸；丙泊酚；七氟烷；苏醒时间；术后不良反应

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（a）-0086-04

Comparison on the effects of Propofol and Sevoflurane on patients with obstructive jaundice during general anesthesia

ZHANG Xiaohua1 LI Xirong2 LI Yuchan1 ZHANG Jinxiong1 XIONG Xiang3

1.Department of Anesthesiology， Maoming Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Maoming 525000， China； 2.Clinical Laboratory， Maoming Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Maoming 525000， China； 3.Department of General Surgery， Maoming Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Maoming 525000， China

[Abstract] Objective To compare the anesthesia of Propofol target controlled infusion and Sevoflurane inhalation anesthesia recovery time and recovery of patients with obstructive jaundice of the bispectral index （BIS）， the influence of adverse reactions and postoperative extubation time. Methods From January 2016 to May 2017， 72 patients of general anesthesia on downward abdominal surgery in Maoming Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， all were ASA I or Ⅱ， according to the serum level of total bilirubin they were divided into jaundice group and non jaundice group， with 36 cases in each group， then the jaundice group and non jaundice group were randomly divided into Propofol group A， B and Sevoflurane group A， B， with 18 cases in each group. The awakening time， BIS， extubation time and postoperative adverse reaction of each groups were recorded. Results The recovery time， BIS， and extubation time of patients in the Sevoflurane group A were the longest， the recovery time， BIS at recovery time and extubation time of patients in the Propofol group A were significantly shorter than those in Sevoflurane group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）. BIS， recovery time and extubation time of patients in the Propofol group B were longer than those of the Sevoflurane group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of PONV， dizziness and drowsiness 24 h after surgery of patients in the Propofol group B was significantly lower than that in the Sevoflurane group B， and the incidence of PONV， dizziness and drowsiness 24 h after surgery in the Propofol group A was lower than that in the Sevoflurane group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Propofol target controlled infusion anesthesia has a lower rate of PONV and more rapid recovery compared with Sevoflurane patients with obstructive jaundice， and the anesthetic effect of Propofol is better than that of Sevoflurane.

[Key words] Obstructive jaundice； Propofol； Recovery time； Postoperative adverse reaction

梗阻性黄疸（obstructive jaundice，OJ）是一种常见的普通外科疾病，可由肝内外结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等引起的胆管阻塞后患者胆汁中的胆红素反流入血引起，使患者出现肝肾功能衰竭、凝血功能异常、心律失常等多种并发症，引起电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症及免疫功能低下，降低了患者对手术、麻醉等的耐受力[1-2]。因此需了解患者的麻醉特点以确保围术期的安全。BIS监测可以指导麻醉医师按患者个体情况给药，从而保障患者围术期安全[3]，它是一种量化麻醉深度的指标[4]，可以准确直观地反映苏醒时间，并且术后恶心呕吐（post operative nausea and vomitting，PONV）表现明显、简单而易于观察。丙泊酚与七氟烷作为新型静脉麻醉药和吸人麻醉药已在临床广泛应用[5]，全麻术中丙泊酚靶控输注（target controlled infusion，TCI）具有麻醉诱导平稳、起效迅速，40 s左右患者便可进入睡眠状态、作用时间短、無蓄积和患者苏醒快等优点。但两药对梗阻性黄疸患者苏醒时间及发生PONV的研究鲜见报道。故笔者选择广州中医药大学附属茂名市中医院（以下简称“我院”）全身麻醉下行上腹部手术的72例患者为研究对象，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年5月于我院行全身麻醉上腹部手术患者72例，其中男40例，女32例；年龄37～71岁，体重（63.6±16.5）kg，均为ASA I或Ⅱ级。根据术前1 d的血清总胆红素水平分为黄疸组非黄疸组，每组36例。黄疸组均为梗阻性黄疸，血清胆红素（TBIL）≥171 μmol/L，其中胆总管癌12例，胰头癌6例，壶腹癌3例，胆总管结石15例。非黄疸组TBIL<17.1 μmol/L，其中脾破裂5例，瘢痕性幽门梗阻3例，胃癌7例，胃十二脂肠溃疡10例、肾结石11例。黄疸患者经CT、MRI、ERCP或B超等影像学检查证实为胆道梗阻。并将非黄疸组和黄疸组分别随机为丙泊酚A、B组和七氟烷A、B组，各18例。两组患者性别、年龄、体重及手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。两组之间肝功能指标差异有统计学意义（P < 0.05），肾功能指标差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①需全身麻醉下行上腹部手术者。②年龄适当，均属于青、中年（年龄37～71岁）者。③黄疸组经实验室检查证实确有黄疸，且结合患者病史、就医症状、体格检查等，经临床医生诊断确为梗阻性黄疸者。④意识清楚，思维表达亦清楚，能与医务人员进行正常沟通交流者。⑤对本次研究知情同意并签署医院制订的知情同意书者。

1.2.2 排除标准 ①合并非常严重的肝肾功能、心肺功能障碍或不全者；②存在严重的认知障碍或精神病，无法进行正常交流者；③属于过敏体质者。

1.3 方法

72例全麻下行上腹部手术的患者均正常进行其各自的对症、对因等药物治疗，围手术期均给以相应的手术期临床护理，术中选用麻醉方式有所不同，详细施行如下：72例患者中，黄疸组36例患者与非黄疸组36例患者手术患者术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg和咪达唑仑2～5 mg。用舒芬太尼0.5～1 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg进行麻醉诱导，并气管插管行机械通气。然后丙泊酚A、B两组各18例患者用丙泊酚靶控输注（TCI），浓度为3～6 μg/mL；七氟烷A、B两组各18例患者吸入1%～2%的七氟烷进行麻醉维持。BIS值两组术中均维持在45～55。使患者麻醉深度维持在相同水平，并且根据手术需要控制顺式阿曲库铵和舒芬太尼的药量，关腹时立即停用，排除残余肌松药及镇痛药对苏醒的影响，手术结束时停用丙泊酚和七氟烷。

1.4 监测指标

进入手术室后常规监测此72例患者的血压、呼吸、脉搏等各项生命体征，并分别记录、统计各组患者的苏醒时间（停用丙泊酚或七氟烷至听从口头指令能睁眼和握手的时间）、苏醒时BIS、拔管时间、术后24 h PONV发生率及其他不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 相关手术时间比较

七氟烷A组黄疸患者苏醒时间和苏醒时BIS、拔管时间均长于黄疸组丙泊酚A组、非黄疸组七氟烷B组、非黄疸组七氟烷B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；丙泊酚B组苏醒时间和苏醒时BIS、拔管时间长于七氟烷B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 不良反应比较

非黄疸组丙泊酚B组术后24 h PONV、头晕、嗜睡发生率明显低于七氟烷B组，黄疸组丙泊酚A组术后24 h PONV、头晕、嗜睡发生率明显低于七氟烷A组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3、4。

3 讨论

本实验研究以苏醒时BIS和苏醒时间即唤之可睁眼和握手为标准，该操作容易掌握、可靠[6]。为何七氟烷麻醉的黄疽组拔管时间、苏醒时BIS和苏醒时间均长于丙泊酚组，这可能与黄疸的病理生理改变以及七氟烷与丙泊酚的作用机制及代谢途径不同有关。七氟烷可通过抑制NMDA受体发挥麻醉效应[7]。吸入性麻醉药大多不经肝脏代谢而以原形随呼气排出体外，因此虽然梗阻性黄疸患者的肝功能有损害，但是七氟烷的吸收、分布、代谢和排出的过程不会显著改变，所以苏醒时间较长可能与七氟烷在体内代谢无关。丙泊酚与常规麻醉药相比使用剂量较小、患者苏醒很快[8-10]，并且诱导快速、气道刺激性小、溶解度低以及肌松协同作用及心血管反应轻微，有很好的血流动力学稳定性，可快速吸收与清除。在维持期间也可快速达到所需的效应浓度，术后肝肾功能均无明显变化，是重要的吸入性麻醉药之一[11-13]。有研究报道黄疸导致的肝功能损害对丙泊酚的清除率及房室间的消除转运速率常数都无影响[14]。Okano等[15]的研究也表明肝硬化导致的肝功能损害不影响丙泊酚代谢。丙泊酚的代谢90%以上在肝内直接通过Ⅱ相反应与葡萄糖醛酸或硫酸结合，形成1′或4′-2葡萄糖醛酸或硫酸根异丙酚而排出体外[16]。当肝脏疾病使得葡萄糖醛酸结合反应受到影响时，肝外的结合反应往往增强，此外，丙泊酚的清除率超出了肝脏的平均血流量（1.5 L/min），也证实了丙泊酚存在着肝外代谢途径。这种肝外代谢有可能在黄疸、肝硬化等肝功能有一定损伤患者的代谢中比无损伤的患者起着更加重要的作用[17]。丙泊酚还可抑制转氨酶升高，因其具有特殊的分子结构，可有效清除自由基，防止受到氧化损伤，进而保护肝细胞[18]。并且胆红素可以增强VCN区GABA/glycine的突触传递[19]，而丙泊酚主要通过增强中枢神经系统GABAA受体功能而发挥作用[20]。丙泊酚组患者苏醒更快，可能是梗阻性黄疸患者胆红素浓度增高，除了肝脏功能本身的损害，也许还改变了脑内神经递质的传导[21]，从而使黄疸患者对吸入麻醉药更加敏感[22]。

本研究结果显示黄疸组七氟烷A组拔管时间、苏醒时BIS和苏醒时间长于丙泊酚A组；丙泊酚A组拔管时间、苏醒时BIS和苏醒时间长于丙泊酚B组；但非黄疸组之间丙泊酚B组拔管时间、苏醒时BIS和苏醒时间长于七氟烷B组，由此可见，丙泊酚对黄疸患者可缩短拔管时间、苏醒时BIS和苏醒时间，且七氟烷A、B两组术后组在苏醒初期出现不同程度的头晕、嗜睡等症状明显多于丙泊酚A、B两组。相关报道显示丙泊酚具有广泛的中枢神经系统抑制和一定的气道保护作用，能减少苏醒期躁动和呛咳反应 ，并具有明确的镇吐作用[10-12]。理想的麻醉不仅要有合适的深度保证患者血流动力学稳定外，而且术后能迅速苏醒，发生不良反应的概率低。

综上所述，丙泊酚TCI麻醉和七氟烷吸入麻醉用于梗阻性黄疸患者均可产生良好的麻醉效应，但丙泊酚TCI麻醉发生PONV率更低，清醒更迅速，并且丙泊酚的麻醉效果比七氟烷更好。

[参考文献]

[1] 陈英强.健忘镇痛慢诱导气管插管对梗阻性黄疸患者麻醉诱导期血流动力学的影响[J].中国现代医生，2015，53（26）：169-170.

[2] 徐刚.恶性梗阻性黄疸研究现状及进展[J].中国医药科学，2012，2（24）：29-30.

[3] 陈英强.健忘镇痛慢诱导气管插管对梗阻性黄疸患者麻醉诱导期血流动力学的影响[J].中国现代医生，2015，53（26）：103-105.

[4] 汝建芬.右美托咪定对小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动的预防价值探讨[J].医学理论与实践，2015，28（24）：3377-3378.

[5] 张燕，詹琼慧，陈珏.七氟醚预处理对肾缺血再灌注损伤中HIF-2a表达的影响[J].上海交通大学学报：医学版，2015，35（12）：1800-1803.

[6] 沈洪，苏子敏，仓静，等.七氟醚、异氟醚或丙泊酚全身麻醉复合硬膜外阻滞对肝脏切除术后肝肾功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2007，23（8）：624-626.

[7] 罗艳，姚尚龙，杨拔贤，等.中国麻醉医师在全身麻醉中七氟醚使用习惯的多中心研究[J].临床麻醉学杂志，2016， 32（1）：6-9.

[8] 郝倩，周莉，刘保江等脑电双频谱指数和Narcotrend监测临床应用新进展[J].中华临床医师杂志：电子版，2016， 10（4）：588-592

[9] 黄达，王东信.脑电双频指数监测临床应用的新进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2014，35（9）：825-829

[10] 梁超，丁明，杜芳，等.七氟醚联合丙泊酚麻醉维持在全麻复合硬膜外麻醉中的临床应用[J].中国临床医学，2016， 23（3）：324-326.

[11] 万静洁，李真，金宁，等.小剂量七氟醚或笑气复合丙泊酚对宫腔镜术后恶心呕吐的影响[J].中国医科大学学，2016，45（1）：77-82.

[12] 夏明，谢军明，刘杨，等.亚麻醉剂量丙泊酚对术后恶心呕吐的作用研究[J].现代生物医学进展，2010，19（10）：3682-3684.

[13] Criswell HE，Ming Z，Pleasant N，et al. Macrokinetie ana？鄄lysis of blockade of NMDA-gated currents by substituted alcohols，alkanes andethers I [J]. Brain Res，2004，1015（1-2）：107-113.

[14] 宋金超，俞衛锋，张马忠，等.梗阻性黄疸患者靶控输注异丙酚的药代动力学[J].中华麻醉学杂志，2006，26（10）：869-872.

[15] Okano N，Fujita N，Kadoi Y，el al. Disturbances in hepato？鄄ceUular function during cardiopulmonary bypass using propofol anaesthesia [J]. Eur J Anaesth，2001，18（12）：798-804

[16] Le Guellec C，Laearelle B，Viuard PH，et al. Glucure？鄄nidation of propofol in micmsomal fractions from various tissues and species including human：effect of different drugs [J]. Anesth Analg，1995，81（4）：855-861.

[17] Shi HB，Kakazu Y，Shibata S，et al. Bilirubin potentiates inhibitory synaptic transmission in lateral superior oliveneurons of the rat [J]. Neurosci Res，2006，55（2）：161-170.

[18] 于洋.丙泊酚与七氟醚复合麻醉对肝炎肝硬化患者肝肾功能的影响[J].中国实用医药，2017，12（3）： 123-124.

[19] Sohwieler L，Delbro DS，Engberg G，et al. The anaesth？鄄etic agent propofol interacts with GABA ncceptors：an elee？鄄trophysiologieal study in rat [J]. Life Sci，2003，72（24）：2793-2801.

[20] 高浩，宋金超，张马忠，等.梗阻性黄疸对全麻术中丙泊酚用量的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（11）：1062-1063.

[21] Daood MJ，McDonagh AF，Watchko JF. Calculated free bilirubin levels and neurotoxicity [J]. J Perinatol，2009， 29 Suppl 1（Suppl 1）：S14-S19.

[22] Song JG，Cao YF，Yang LQ，et al. Awakening concen？鄄tration of desflurane is decreased in patients with obst？鄄ructive jaundice [J]. Anesthesiology，2005，102（3）：562-565.

（收稿日期：2017-09-11 本文编辑：任 念）