揿针配合埋线治疗缺血性脑卒中后手功能障碍的效果

[摘要] 目的 观察揿针配合埋线治疗缺血性脑卒中后手功能障碍的效果。 方法 选取2015年1月～2016年12月在广州市第十二人民医院康复医学科和神经内科就诊的缺血性脑卒中后手功能障碍患者60例作为研究对象，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组在常规治疗方案基础上，采用揿针配合埋线；对照组在常规治疗方案基础上，采用揿针配合功能针。均采用简式Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）及Barthel指数评定量表（BI）进行治疗前后的效果评定并比较。 结果 治疗后，两组FMA评分和BI评分均优于治疗前（P < 0.05），且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 在常规治疗方案基础上，揿针配合埋线比揿针配合功能针对缺血性脑卒中后手功能障碍的疗效更好。

[关键词] 缺血性脑卒中；手功能障碍；揿针；埋线

[中图分类号] R743.31 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（b）-0076-05

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of press-needle combine thread embedding on treating patients with hand dysfunction after ischemic stroke. Methods From January 2015 to December 2016， 60 patients with hand dysfunction after ischemic stroke in Department of Rehabilitation Medicine and Neurology of Guangzhou Twelfth people's Hospital were selected as research objects， and divided into treatment group and control group by random number table， with 30 cases in each group. The treatment group was treated by press-needle combined thread embedding on the basis of routine treatment， and the control group was treated by press-needle combined functional acupuncture on the basis of routine treatment. The curative effect was evaluated and compared before and after treatment by the Fugl-Meyer Assessment （FMA） and the Barthel Index （BI）. Results After treatment， the FMA score and BI score in both group were all higher than before treatment （P < 0.05）， and the treatment group was better than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Based on routine treatment， the treatment of press-needle combined thread embedding is better than press-needle combined functional acupuncture on treating patients with hand dysfunction after ischemic stroke.

[Key words] Ischemic stroke； Hand dysfunction； Press-needle； Thread embedding

缺血性脑卒中是由于脑动脉狭窄或者闭塞引起脑部供血不足，从而导致脑组织坏死的疾病。是临床上的常见病和多发病，具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高的特点。由于脑组织受损，累及中枢神经系统，引起肢体偏瘫，严重影响患者的生活质量，给社会和家庭造成沉重的负担。其中，手功能障碍最为常见，由于手部功能广泛而复杂，所以手功能的康复程度对整体疗效最为关键。目前临床上多数采用内服配合外治的综合疗法，但效果欠佳。笔者多年来一直致力于寻求该病的最佳治疗方案，在本研究中，笔者以治疗量作为切入点，观察在常规治療方案（中药+康复训练）的基础上，运用揿针配合埋线治疗缺血性脑卒中后手功能障碍的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年12月在广州市第十二人民医院（以下简称“我院”）康复医学科和神经内科就诊的缺血性脑卒中后手功能障碍患者60例作为研究对象，其中男26例，女34例；年龄45～65岁；首次发病，病程均在1个月之内；按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各30例。两组患者在年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究通过我院医学伦理委员会审批，患者及患者家属均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

①缺血性脑卒中诊断标准：参照1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制订的《各类脑血管疾病诊断要点》[1]；②手功能障碍诊断标准：参照1998年中华人民共和国卫生部医政司主编的《中国康复医学诊疗规范》[2]；③中医诊断标准：参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》[3]；④中医证型诊断标准：参照2008年中华中医药学会中医诊断学分会发布的《中医常见证诊断标准》[4-5]。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①有手功能障碍但手部未出现痉挛或肌肉萎缩者；②无失语或认知功能障碍，可配合检查、治疗和训练者；③生命体征稳定者；④无其他急性疾病或严重并发症者；⑤中医证型属于气血两虚证或瘀痰阻络证者。排除标准：①有手功能障碍但手部出现痉挛或肌肉萎缩者；②有严重失语或认知功能障碍，不配合检查、治疗和训练者；③发病超过1个月者；④年龄≥65岁或<45岁者；⑤合并其他原因引起的手功能障碍，如外伤骨折、截肢、严重的上肢关节疾病或类风湿性关节炎者；⑥有意识障碍或合并心肌梗死、严重肝肾功能障碍、严重糖尿病、重症感染者；⑦中医证型不属气血两虚证或瘀痰阻络证者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 采用手部揿针、前臂功能针，配合常规针刺、内服中药和康复训练。手部揿针处方：四渚穴：《武连仲针灸技法精选补遗》将八邪穴上1寸（各掌骨间，掌指关节后方凹陷处）从桡侧到尺側依次称为大渚、二渚、三渚、中渚，又称为上八邪穴。由针灸医师操作。常规消毒后，将揿针（0.2×1.5 mm）刺入四渚穴，并用防水透气型胶布固定，留针8 h。每日1次，每周治疗5日（周一至周五），以4周为1疗程，共治疗1疗程。前臂功能针处方：根据现代解剖学，选取前臂肌群肌腹中点作为进针点。具体定位为肘关节至腕关节连线上1/4水平面，相当于手六经合穴下3寸，共6个进针点，包括（仰卧位）掌心向上，掌侧3个进针点，（侧卧位）掌心向下，背侧3个进针点，由针灸医师操作。采取仰卧位和侧卧位两个体位及相应进针点，交替进行，平补平泻法，留针40 min，每隔10 min予均匀捻转提插刺激。每日针刺1次，每周治疗5日（周一至周五），以4周为1疗程，共治疗1疗程。常规针刺处方：①头部，患侧顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线、枕下旁线；②下肢，（仰卧位）髀关、伏兔、梁丘、足三里、丰隆、阴陵泉、蠡沟、解溪、太溪，（侧卧位）环跳、风市、阳陵泉、悬钟、承山、昆仑；③上臂，（仰卧位）肩髃、天泉、天府、侠白，（侧卧位）巨骨、肩井、肩髎、臑会，由针灸医师操作。采取仰卧位和侧卧位两个体位及相应穴位，交替进行，平补平泻法，留针40 min，每隔10 min予均匀捻转提插刺激。每日针刺1次，每周治疗5日（周一至周五），以4周为1疗程，共治疗1疗程。中药处方：以补益气血为主，配合利湿化痰，活血祛瘀，疏通经络，再随证加减，调整药物用量和比例。主方为黄芪20 g、白术20 g、丹参20 g、鸡血藤20 g、茯苓20 g、苏子20 g、陈皮10 g、香附10 g、怀牛膝20 g、泽兰15 g、益母草15 g、制首乌15 g、白芍15 g、威灵仙20 g、桑枝20 g、甘草5 g。由中医师开立，患者自煎。按传统煎药方法，每剂药煎取600 mL药液，温服，每次150 mL，每日分4次服完。每日1剂，每周服药5日（周一至周五），以4周为1疗程，共服药1疗程。康复训练方案：包括运动疗法、作业疗法和物理因子治疗，例如：关节松动术、平衡训练、日常生活能力训练和低频脉冲电治疗等，由康复治疗师完成。康复治疗师在治疗前先对患者进行康复评定，根据评定结果制订康复训练方案，并在治疗后对患者再次进行康复评定。每日训练1次，每次40 min，每周训练5次（周一至周五），以4周为1疗程，共训练1疗程。

1.4.2 治疗组 采用手部揿针、前臂埋线，配合常规针刺、内服中药和康复训练。手部揿针处方：同对照组。前臂埋线处方：进针点同功能针，但方法不同，由针灸医师操作。埋线物品包括一次性使用埋线针（7号）、一次性使用埋线辅助包、可吸收性胶原蛋白线（4-0）和防水透气型创口贴。对进针点定位后，先用碘伏消毒局部皮肤，75%酒精脱碘，然后用镊子将胶原蛋白线放进埋线针针管，再将埋线针刺入皮内，并推至肌肉层（肌腹），待患者有酸胀感后，将胶原蛋白线植入肌肉层（肌腹），迅速出针，按压针孔，贴上创口贴，保护针孔。每周1次，以4周为1疗程，共治疗1疗程。常规针刺处方：同对照组。中药处方：同对照组。康复训练方案：同对照组。

1.5 观察指标

1.5.1 运动功能 采用简式Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）[6]中的上肢运动功能，在治疗前及治疗4周后各评定1次。FMA评分法是肢体功能评价、平衡能力、关节活动度、关节运动时的痛觉、感觉功能等5项与偏瘫后肢体运动功能恢复有密切关系内容的综合定量评分法，主要反映偏瘫患者功能恢复过程中各种因素的相互作用，总分100分，其中66分属于上肢功能评定，分值越高运动功能越强。

1.5.2 日常生活能力 采用Barthel指数评定量表（BI）[6]，在治疗前及治疗4周后各评定1次。BI评分法具有简明、可信度高、灵敏度高、使用广泛等特点，是国际康复医疗机构常用的方法，主要体现患者精细动作的完成情况和生活自理能力。>60分为良，生活基本自理；>40～60分为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助；>20～40分为重度残疾，生活依赖明显；≤20分为完全残疾，生活完全依赖。一般认为，40分以上康复治疗效益最大。总分100分，分值越高日常生活能力越强。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前两组FMA和BI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组FMA和BI评分均优于治疗前（P < 0.05），且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

现代医学认为，缺血性脑卒中的病因复杂多样，病机涉及不同的机制和途径，最终都会导致脑部血液循环障碍，脑组织缺血缺氧，从而引起一系列中枢神经系统功能受损症状。由于手部在大脑皮层的投影面积最大，受影响程度最重，而且日常生活的很多精细动作主要依靠手部完成。因此，手功能障碍的康复是整体疗效的关键，而手功能障碍的治疗则是医学研究领域的热点和难点。目前常规的处理包括：应用药物营养神经，给予物理治疗和康复训练消除局部水肿、加速新陈代谢，纠正脑组织缺血缺氧的状态，重组和恢复脑细胞，继而改善肢体功能障碍。

传统医学认为，缺血性脑卒中属于“中风”的范畴，是由于起居不慎、饮食不节、烟酒无度、情绪不稳、纵欲过度等多种原因导致脏腑功能亏虚，痰湿瘀血阻塞经络，久而脑室受累，影响神机，从而发为中风。发病后，机体血液重新分布，优先趋向脏腑，以保证脏腑的生理功能得以正常运转。因此，造成四肢血液急剧减少，循环速度减慢，并出现一系列肢体功能障碍，而且发病后患者以静养为主，患侧肢体更容易因血液循环受阻，筋脉失养，出现屈伸不利。该病病机以气血亏虚为本，痰湿瘀血阻塞经络为标，病性属本虚标实。目前主要的治法包括：外用针灸推拿行气活血，舒经通络，内服中药恢复脏腑功能，内外结合。

笔者在临床上一直致力于探讨针刺配合康复训练和内服中药这种综合疗法对脑卒中后遗症的影响，大胆采用不同方法从不同切入点进行尝试。近年来，笔者以治疗量作为切入点，对手功能障碍进行了一系列的研究。本研究中，笔者结合以往研究的结果[7]，仍然以针刺配合康复训练和内服中药为大法，再运用揿针和埋线加强对前臂和手部的刺激，有针对性地增加局部的治疗量，并与功能针进行对比，观察疗效。

对照组和治疗组均采用针刺配康复训练和内服中药的方案，区别在于两组前臂的治疗方法不同，对照组的前臂采用功能针，治疗组的前臂采用埋线，两组均配合手部揿针。根据统计结果分析，治疗后对照组和治疗组的评分均优于治疗前，说明两组方案均能改善卒中后的手功能障碍，且治疗组的评分优于对照组，提示通过揿针和埋线增加治疗量，能明显提高疗效。

功能针、埋线和揿针，都由传统针刺改良而来。功能针的特点，是根据现代医学对骨骼肌生理功能的认识（肌肉的伸缩功能主要由肌腹完成），以肌腹作为进针点；通过刺激肌腹，诱发肌群的正常运动模式，抑制偏瘫模式，并通过刺激下运动神经元，使中枢神经系统产生反馈作用，从而使神经功能得以重建，疗效较传统针刺强[8-13]。埋线是一种融合传统针刺和现代医疗技术的特色疗法，在人体吸收蛋白线的过程中，相当于接受24 h的持续治疗，治疗量明显增加，疗效也相应提高；有研究表明[14-23]，埋线能改变穴位周围的微观组织结构，并加快血液循环，提高新陈代谢，同时还能诱导机体产生一系列的变态反应，促使免疫系统分解、吸收蛋白线，达到调整机体的作用。揿针，又称埋针，是一种采用特殊针具的针刺方法，可以长时间留针，等同于手部埋线。

就治疗量而言，埋线和揿针均优于功能针。而埋线和揿针相比，埋线的治疗量又较揿针强，但由于四肢末端神经末梢丰富，反应敏感，部分患者对四肢末端的埋线不耐受。因此，四肢末端采用揿针比埋线更为适宜，兼顾了治疗量和依从性。在本研究中，治疗组手部采用揿针，前臂采用埋线，两者配合，最大限度地增加了治疗量，从而使疗效得到进一步提高。而且，两组选取了相同的进针点，减少影响因素，有利于客观地比较不同治疗量对疗效的作用。值得一提的是，前臂和手部的进针点，既是传统腧穴，也是局部骨骼肌的肌腹所在，结合了传统医学和现代医学的理论，集两者所长，既与其他部位进针点的选取保持一致性，又为下一步的研究提供了新方向。

除手部和前臂以外的其他部位，對照组和治疗组均采用传统针刺治疗。如前所述，其他部位进针点的选取同样兼顾了经络腧穴和组织生理功能。首先，患侧头部选取顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线和枕下旁线，既考虑大脑不同的功能区域，又兼顾多条经络。而且，5条线联合应用，更能综合改善偏瘫肢体的运动障碍、感觉异常和平衡功能失调。其次，上下肢的取穴，既根据传统医学“阳明经多气多血”的理论，选取阳明经腧穴（上肢的肩髃、巨骨，下肢的髀关、梁丘、足三里、丰隆），又借鉴现代医学关于功能针的理论，选取位于肌腹上的腧穴（上肢的天泉、天府、侠白、肩井、肩髎、臑会，下肢的伏兔、丰隆、阴陵泉、蠡沟、解溪、环跳、风市、阳陵泉、悬钟、承山），再配合局部取穴，中西结合，兼容并蓄。

在针刺的基础上，还配合康复训练，以增强疗效。近年来，康复训练是该类患者治疗方案中不可或缺的一环，主要目的是通过系统的训练，配合传统疗法，促使患者交替进行主动运动和被动运动，从而抑制异常的运动模式，重建正常的运动模式[24]。有研究表明[25-27]，康复训练配合针灸能明显提高疗效。值得注意的是，康复训练需要患者有足够的体力和精力。因此，在康复训练的同时，还必须配合内服中药，才能保证康复训练的顺利进行。

内服中药方面，以补益气血、利湿化痰、活血祛瘀、疏通经络为原则。根据中风的病因病机，所涉及的病变脏腑不外乎五脏和六腑，辩证也多为气血亏虚兼痰瘀阻络，但由于脏腑受损的程度不同，虚证与实邪的比例也因人而异。因此，在组方用药时，平衡药物之间的相互作用比选取具体药物本身更为重要，这也是今后本病研究的新方向。

综上所述，在针刺、康复训练和内服中药的综合疗法基础上[28-29]，局部再采取揿针配合埋线，能有效提高缺血性脑卒中后手功能障碍的临床疗效，改善患者的生活自理能力，帮助患者早日回归社会，减轻社会和家庭的负担，值得在临床推广应用。

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