宫腔镜手术联合诊断在中老年子宫内膜癌患者中的临床对比研究

陈瑞芝

[摘要] 目的 探討宫腔镜手术联合诊断在中老年子宫内膜癌患者诊断中的应用价值。 方法 选取我院妇产科2010年1月～2017年1月期间诊治的子宫内膜癌患者共185例，根据诊断方法分为观察组（宫腔镜组）和对照组（分段诊刮组），比较两组病例一般情况、子宫内膜活检病理与术后病理符合率及术前联合评估分期与手术病理分期结果比较的准确率。 结果 观察组97例，对照组88例。两组病例年龄段构成、BMI、手术病理分期和术后病理类型构成比差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术前诊断与术后病理符合94例（96.9%）（其余2例漏诊，1例病理类型不符），高于对照组的78例（88.6%）（其余7例漏诊，3例病理类型不符）（P<0.05）；观察组术前联合诊断分期准确率为Ia期88.6%、Ib期93.8%与对照组Ia期71.7%、Ib期71.4%比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组Ⅱ期72.7%、III&IV;期70.0%与对照组Ⅱ期80.0%、Ⅲ&IV;期者93.8%比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对中老年子宫内膜癌患者应用宫腔镜手术联合诊断，与常规分段诊刮方法相比，提高了诊断效能，有利于综合评估病情，具有重要临床价值。

[关键词] 宫腔镜手术；子宫内膜癌；联合诊断；分期

[中图分类号] R737.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）07-0060-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of hysteroscopic surgery in the diagnosis of middle-aged and elderly patients with endometrial cancer. Methods A total of 185 cases of endometrial cancer diagnosed and treated in the Department of Obstetrics and Gynecology of our hospital from January 2010 to January 2017 were selected and divided into observation group （hysteroscopy group） and control group（fractional curettage group）. The general situation of two groups of patients， the coincidence rate between endometrial biopsy pathology and postoperative pathology and the accuracy of preoperative joint assessment staging and surgical pathology staging results were analyzed and compared. Results There were 97 cases in the observation group and 88 cases in the control group. There was no significant difference in the composition of age， BMI， pathological stage of the operation and postoperative pathological type between the two groups（P>0.05）. There were 94 cases of coincidence of the preoperative diagnosis and postoperative pathology of the observation group （96.9%） （the other 2 cases with misdiagnosis， and 1 case not matching pathological type）， higher than 78 cases （88.6%） in the control group （the other 7 cases with misdiagnosis， and 3 cases not matching pathological type） （P<0.05）. The staging accuracy rate of preoperative combined diagnosis in the observation group was 88.6% in stage Ia and 93.8% in stage Ib. And the staging accuracy rate in the control group was 71.7% in stage Ia and 71.4% in stage Ib. There was significant difference between the two groups（P<0.05）. While there were no statistically significant difference between the 72.7% in stageⅡ， 70.0% in stage III & IV of observation group and 80.0% in stage Ⅱ， 93.8% of stage Ⅲ & Ⅳ of the control group（P>0.05）. Conclusion The application of hysteroscopy combined diagnosis in middle-aged and elderly patients with endometrial cancer improves the diagnostic efficacy， compared with conventional fractional curettage， and is conducive to a comprehensive assessment of the disease， which has important clinical value.

[Key words] Hysteroscopic surgery； Endometrial cancer； Combined diagnosis； Staging

子宫内膜癌约占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，在我国，子宫内膜癌的发病率逐年上升，且发病呈年轻化趋势[1]。根据世界卫生组织（world health organization，WHO）关于人类年龄划分标准，中老年女性的年龄段在40岁以上，该年龄段女性多处于生育期晚期、绝经过渡期或绝经期，是子宫内膜癌高发人群[2]。子宫内膜癌在中老年女性中以不规则阴道出血、阴道异常排液和腹痛等为主诉而就诊[3，4]。本研究回顾性分析我院2010年1月～2017年1月期间诊治的中老年子宫内膜癌患者临床资料，探讨宫腔镜手术联合诊断在中老年子宫内膜癌患者中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院妇产科2010年1月～2017年1月期间收治的185例中老年子宫内膜癌病例资料，根据诊断方法分为两组：观察组采用宫腔镜手术进行诊断，对照组采用分段诊刮法进行诊断。纳入与排除标准：纳入标准：年龄≥40岁中老年女性；由术后石蜡病理确诊为子宫内膜癌；临床资料完整，术前进行宫腔镜手术/分段诊刮术、抽血化验以及盆腹部超声、核磁等影像检查联合评估[5]；除外生殖系统其他部位疾病、炎症及节育器等原因引起出血者；根据NCCN指南建议行手术治疗。排除标准：一般状况差或同时存在其他内科合并症等无法耐受麻醉及手术者。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 （1）对照组：采用常规方法进行分段诊刮术：在宫颈管刮取部分组织（注意不超越宫颈内口）后，再刮取子宫内膜组织（由前壁→后壁顺时针操作，尽量覆盖宫腔大部分区域），将宫颈取材与宫腔刮出物浸泡福尔马林液后分别送病理检查。（2）观察组：选用STORZ公司生产宫腔检查镜手术设备；手术方法：患者取截石位，阴道拉钩显露术野，组织钳于宫颈11点处夹取固定，进镜并逐次检查宫颈管情况、宫腔情况，注意根据患者年龄、月经周期等情况区分正常内膜组织与病灶，在可疑病灶部位进行取材，根据实际需要进行诊断性刮宫，将宫腔刮出物浸泡福尔马林液后送病理检查，可疑病灶部位单独送检，查无活动性出血后手术结束[6]。

1.2.2 手术方法 子宫内膜分期手术，具体实施方法见参考文献[7]。

1.3 观察指标

记录两组病例一般情况：年龄段构成、体重指数（BMI）、手术病理分期和病理类型；以手术石蜡病理为标准分别重新核对两种诊断方法的结果，计算诊断符合率；根据术前其他检查联合诊断分期与手术病理分期结果比较、分析两组联合诊断的准确率。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例资料一般情况比较

观察组97例，对照组88例。观察组40～50岁者38例、51～60岁者41例、>60岁者18例，对照组40～50岁者43例、51～60岁者39例、>60岁者6例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组体重指数（BMI）比较[（24.3±3.4） kg/m2 vs （23.8±3.7）kg/m2）]，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组手术病理分期：Ia期44例、Ib期32例、Ⅱ期11例、Ⅲ & IV期者10例，对照组手术病理分期：Ia期46例、Ib期21例、Ⅱ期5例、Ⅲ & IV期者16例；观察组术后病理为I型83例、Ⅱ型14例，对照组病理为I型81例、Ⅱ型7例，构成比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组手术病理诊断符合率比较

观察组术前子宫内膜活检与术后病理符合94例（96.9%）（其余2例漏诊，1例为病理类型不符），高于对照组的78例（88.6%）（其余7例漏诊，3例为病理类型不符），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术前联合诊断分期准确率比较

观察组术前联合诊断分期准确率：Ⅰa期88.6%、Ⅰb期93.8%与对照组Ⅰa期71.7%、Ⅰb期71.4%比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组Ⅱ期72.7%、Ⅲ & Ⅳ期70.0%与对照组Ⅱ期80.0%、Ⅲ&Ⅳ期者93.8%比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组13例术前联合评估分期不准确者，其中6例分期被低估，7例分期被高估；对照组21例术前联合评估分期不准确者，其中11例分期被低估，10例分期被高估。见表3。

3 讨论

中老年女性（年龄≥40岁）是子宫内膜癌高发人群，患者常常因临床症状就诊[8]，Phelippeau等[9，10]报道子宫内膜病变患者首诊症状为不规则阴道出血者占64.9%、月经紊乱者占21.7%；因此对于此类中老年女性子宫内膜癌患者及时、合理、准确的诊治成为妇瘤医生的重要任务。本研究正由此出发，采用两种诊断方法，结果显示：观察组术前诊断与术后病理符合率为96.9%，高于对照组的88.6%（P<0.05），说明对于中老年子宫内膜癌患者来说，宫腔镜手术较分段诊刮提高了的诊断准确率，笔者通过实践总结、分析原因具体如下：①在宫腔镜诊断时术者能够直观的、更加细致的在宫颈及宫腔范围内对可疑病灶进行搜索；②通过膨宫液的冲洗和定点实施取材刮宫也能够达到减小损伤、防止癌灶进一步向腹腔播散等目的[11]；③宫腔镜的这些优点不仅是分段诊刮（盲刮）无法替代的，盆腹腔超声、核磁共振甚至正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）等影像學检查亦无可比拟[12，13]。

文献报道约73%的子宫内膜癌患者在Ⅰ期得以诊断，且手术后的5年总生存率为85%～91%，对于Ia期患者，NCCN指南建议行全子宫切除+双侧附件切除，若存在高危因素或诊断≥Ⅰb期者，则加行盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术[14]。由于子宫内膜癌患者依靠手术病理分期，因此术前各种检查方法的诊断对手术决策就显得尤为重要[15]，本研究结果显示：观察组术前联合诊断分期准确率中Ⅰa期为88.6%、Ⅰb期为93.8%，高于对照组的Ⅰa期71.7%和Ⅰb期71.4%（P<0.05）；两组的Ⅱ期和Ⅲ & Ⅳ期患者联合诊断分期准确率比较差异无统计学意义（P>0.05）。以上结果提示对于中老年子宫内膜癌患者宫腔镜手术联合诊断有助于提高Ia期和Ib期的术前诊断分期准确率，由于宫腔镜诊断取材后的病理定性检查结果能够与抽血化验和各种影像学检查结果互补[16]，为手术范围的临床决策提供更有价值的参考[17]。

Soucie等[18]报道并总结宫腔镜手术诊断子宫内膜癌的敏感性为67%～86.4%，本研究为进一步提升诊断分期准确率，提出“联合诊断”理念，并在临床实践中总结如下几点经验：（1）对于疑似子宫内膜癌患者应在进行宫腔镜手术同时联合采取血清学检查和超声、MRI等其他影像学检查，相互印证，明确病变范围[19]。（2）妇产科临床医生应与病理科、影像科、超声诊断科以及核医学科等多学科协作。从病理学出发，子宫内膜癌和子宫内膜上皮内瘤变并不存在明确的界限，尤其是低级别子宫内膜癌具有众多亚型，其结构异常程度和核异型性差别很大，而体内激素水平、绝经与否、HRT治疗等均会影响细胞形态，必要时应加做免疫组化予以鉴别诊断[20]；而超声、核磁及PET等影像学检查是临床医生双眼的“延伸”，应由专人对可疑子宫内膜癌患者实施检查并阅片出具报告，必要时采取多科室会诊、协作诊断。（3）树立“个体化”诊治理念。中老年女性作为子宫内膜癌高发人群，在病史追问过程中应着重记录有无不孕史、肥胖史、PCOS、他莫昔芬、HRT以及癌癥家族史等，在诊治过程中根据病灶范围、病情严重程度、术中所见和患者意愿制定诊疗计划，同时联合运用冰冻病理、腹腔镜活检等诊断手段及多种化疗药、靶向治疗药以及放疗等治疗手段。

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（收稿日期：2017-12-04）