限制性输血在急性上消化道大出血治疗中的应用观察

陈少武 邓石荣 瞿长春 甘国能

[摘要]目的 探討限制性输血在急性上消化道大出血救治过程中的效果。方法 选取2014年1月～2016年10月我科收治的78例急性上消化道大出血患者作为研究对象，按照随机原则分为对照组和观察组，每组各39例。对照组采用常规的开放性积极输血，观察组采取限制性输血，对比两组患者在24、48、72 h的止血率和输血后不良反应的发生率，同时应用Blatchford评分系统评估两组患者的再出血风险。结果 在24 h内，观察组患者的止血率为28.21%，明显高于对照组的10.26%，差异有统计学意义（P<0.05）；而在48 h及72 h，观察组患者的止血率分别为48.72%、84.62%，对照组的止血率分别为41.03%、79.49%，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的总不良反应发生率（33.33%）明显低于对照组（53.85%），差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的Blatchford评分为（2.89±0.75）分，明显低于对照组的（3.69±0.81）分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在急性上消化道大出血患者采取输血治疗时，可以选择限制性输血方式，不仅可以提高止血率，同时降低再出血的风险，也能够降低输血不良事件的发生率，减少临床输血量，值得临床推广。

[关键词]限制性；输血；急性上消化道大出血；失血性休克；止血

[中图分类号] R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（a）-0035-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of restrictive transfusion in the treatment of acute upper gastrointestinal bleeding.Methods 78 patients with acute upper gastrointestinal bleeding treated in our department from January 2014 to October 2016 were selected as the subjects，and divided into control group and observation group，39 cases in each group according to the random principle.In the control group，conventional open positive blood transfusion was used，while in the observation group，restrictive transfusion was adopted.The rate of hemostasis at 24，48 and 72 h，and incidence of adverse reactions after transfusion were compared between the two groups.At the same time，the risk of re-bleeding was assessed by Blatchford scoring system.Results Within 24 hours，the rate of hemostasis in the observation group was 28.21%，much higher than that in the control group accounting for 10.26%，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The rates of hemostasis at 48 h and 72 h were 48.72% and 84.62% in the observation group，while in the control group，they were 41.03% and 79.49% respectively，without statistical difference （P>0.05）.In comparison of adverse reaction，the total incidence of adverse reactions in the observation group （33.33%） was much lower than that in the control group （53.85%），the difference was statistically significant （P<0.05）.In the Blatchford scoring，the score in the observation group was （2.89±0.75） points，significantly lower than that in the control group for （3.69±0.81） points，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion In patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage for transfusion，restrictive mode can be selected.It can not only increase the hemostatic rate but also reduce the risk of re-bleeding.Besides，it can also reduce the incidence of adverse reactions during blood transfusion as well as the amount of blood transfusion in clinic，which is worthy of promotion.

[Key words]Restrictive；Bloodtransfusion；Acute upper gastrointestinal bleeding；Hemorrhagicshock；Hemostasis

在重症医学科中，急性上消化道大出血合并失血性休克是常见的病种之一，上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血，急性上消化道大出血一般指短期内失血量超出1000 ml或循环血量的20%[1]。在治疗急性上消化道大出血过程中，输血是常用的抢救措施。但在临床输血治疗该病种时，发现很多患者经过积极治疗后已无明显上消化道活动性出血的表现，但在输血后，即使血压已控制在允许性低血压状态，患者仍容易再次出现上消化道活动性出血的表现。如何才能既达到纠正贫血、改善氧输送的目的，又能降低再出血的风险，是治疗的关键所在[2]。本文选取78例急性上消化道大出血患者的相关研究资料进行分析，旨在探讨不同的输血方案对止血效果的影响以及不良事件的发生率，分析最佳的输血方案，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2016年10月我科收治的78例急性上消化道大出血患者作为研究对象。纳入标准：①符合急性上消化道大出血的诊断标准；②患者伴有休克症状；③患者血红蛋白在70 g/L以下；④前期均采取内科保守治疗方案；⑤患者及家属表示同意，并签署知情同意书。排除标准：①伴有严重的心、肾等慢性疾病；②近期外科手术史；③有严格外科手术指征需及时手术干预；④妊娠或者哺乳期女性。按照随机原则将患者平均分为两组，对照组男30例，女9例；年龄29～78岁，平均（48.9±10.5）岁。观察组男28例，女11例；年龄28～76岁，平均（47.4±10.2）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者入院后均给予常规的内科治疗措施，如禁食、留置胃管、胃管内注入冰盐水洗胃等，并予质子泵抑制剂加强护胃，静滴卡络磺钠等药物止血。在对症处理过程中，及时开放静脉通路进行扩容，液体复苏血压目标遵循允许性低血压原则，收缩压控制在80～90 mmHg。其中对照组采取开放性输血方式，当患者血红蛋白<90 g/L时，输入全部失血量的红细胞悬液，目标是在输血后血红蛋白上升至90～110 g/L，其他液體复苏遵循允许性低血压复苏原则，收缩压控制在80～90 mmHg。观察组患者行限制性输血方式，在患者血红蛋白<70 g/L才开始输血，输入的红细胞悬液量为失血量的30%～50%，输血后的目标是血红蛋白上升至70～90 g/L，其他液体复苏同样遵循允许性低血压复苏原则，收缩压控制在80～90 mmHg。

1.3观察指标及评价标准

观察两组患者在24、48、72 h的止血率和输血后不良反应的发生率，同时应用Blatchford评分系统评估两组再出血风险。止血标准[2]：①治疗后休克症状好转，脉搏<90次/min，血压达标，肠鸣音正常，无反复呕血、黑便；②胃管引流液变清；③胃镜检查证实出血停止。3项满足任何1项即认定为止血。Blatchford评分系统：由呕血、黑便频次、粪便颜色、肠鸣音、胃管内引流液颜色，RBC、Hb等项目组成，评分0～10分，≤2分为低危，3～4分为中危，≥5分为高危。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者不同时间段止血率的比较

输血后的24 h内，观察组患者的止血率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；而在48 h以及72 h，观察组患者的止血率和对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者不良反应发生率的比较

观察组患者的总不良反应发生率为33.33%，明显低于对照组的53.85%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者Blatchford评分的比较

观察组患者的Blatchford评分为（2.89±0.75）分，低于对照组的（3.69±0.81）分，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

急性上消化道大出血的死亡率可高达35%，并且其中有50%的患者会有再出血的可能[3-6]。因此，对急性上消化道大出血的患者进行及时止血等干预措施对于抢救患者生命十分重要。为了有效纠正贫血以及失血，临床对于急性失血时血红蛋白低于90 g/L的患者进行输血是目前的基本共识[7-9]。通过长期的临床研究证实，对此类患者进行限制性输血不但不会耽误救治，相反还能够在一定程度提高止血率，从而降低死亡率。而开放性输血治疗，不仅会导致机体内环境的紊乱，更可能诱发消化道再次出血[11-14]。同时不必要的输血会增加各种疾病的传播。有报道称[15]，当人体失血量在1000 ml以内时，组织间液就会以较快的速度向毛细血管内转移，从而在48 h内补充血容量。而当失血量超过1000 ml时，单纯依靠组织间液的转移无法完全弥补，需要外界输血来纠正低血容量。另外，在血红蛋白纠正至80～100 g/L时，由于此时机体尚处在刚好纠正缺氧的状态，尚存在继续输血还是暂停输血的争议[16]。本研究中，在患者血红蛋白低于70 g/L时才开始输血，而不是在低于90 g/L就开始进行输血治疗，这是由于考虑到患者的自我修复调节能力，可以进一步促进造血系统尽快自体造血。此外，还要注意的是，很多急性消化道出血的患者在止血时会有再次出血的风险，因此当患者止血成功后，可以对患者进行再出血风险评估，有利于临床医师据此制定后续的治疗方案[17-18]。

本研究结果提示，观察组患者由于采用了限制性输血，在止血效果以及不良反应发生率方面均明显优于对照组，说明限制性输血可纠正贫血、改善氧输送，通过Blatchford评分的比较也提示限制性输血可以更好地控制再出血风险。

综上所述，对于急性上消化道大出血患者，为了获得更好的止血效果以及降低再出血的风险，可以选择限制性输血方式，相比传统的开放性输血方案效果更佳，值得临床推广。

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