珍惜脂肪移植技术的临床应用

潘锋

“北京医学会整形外科学分会年会、北京医学会医学美学与美容学分会年会” 2017年12月16日在中国人民解放军总医院举行，数十位来自国内医美行业的专家和数百位医生及从业者，从整形美容市场质量安全、脂肪移植、脂肪脱细胞机制、面部年轻化等多个方面展开学术交流与研讨。本届年会由北京医学会整形外科学分会、北京医学会医学美学与美容学分会、北京协和医院共同主办，中国人民解放军总医院协办。

中国医学科学院整形外科医院院长祁佐良教授在接受记者采访时说，自体脂肪移植技术在面部、乳房整形或美容上发挥了很好的作用，但随着这项技术的广泛应用，不可避免地出现了一些问题，甚至发生致人死亡的事件，这无疑会给行业造成极大的损害。因此，脂肪移植技术的使用应当更加严谨，更加规范，从业人员应当通过更成熟的技术和更好的条件，给患者和求美者带来更好的效果。

脂肪移植得到广泛应用

祁佐良教授首先介绍说，脂肪颗粒移植就是将人体某些脂肪较为丰富的部位如大腿、腹部的多余脂肪用负压法抽取出来，经过冲洗、过滤、纯化等处理后成为纯净的脂肪颗粒，然后注射到所需填充的凹陷区域，以改善面部等形态的一种整形方法。自体脂肪组织移植技术经历了120 多年的探索过程。1893年Neuber首次报道了脂肪移植技术，1975年脂肪抽吸技术应用于临床，1982年Bircoll首次报道吸脂后颗粒脂肪移植的应用，1987年Asprs认为脂肪注射具有科学基础，1996年中国开展了首例颗粒脂肪注射移植，2007年Coleman提出脂肪移植技术的规范化流程，2008年Yoshimura提出细胞辅助的脂肪移植技术。自体脂肪作为一种良好的软组织填充物，具有来源充足、取材容易，获取方便，操作简单，充盈外形好，无过敏免疫排斥反应，组织相容性良好，对供体损伤轻，可重复应用，价格低廉、移植后患者感觉舒适自然等优点，已被广泛应用于整形美容、修复重建和抗衰老等领域。从1893年Neuber将多个小块脂肪组织移植用于修复软组织缺损畸形，到当前脂肪来源干细胞移植成为研究热点，脂肪移植技术在探索中不断取得进展，其目的均是增加移植脂肪细胞成活的数量，减少吸收，维持良好的充填效果。

1986年艾倫·博根（Ellen Bogen）采用颗粒状脂肪组织移植治疗痤疮、外伤后组织缺损、鼻唇沟过深、眼睑凹陷、面部萎缩等取得明显效果，脂肪颗粒注射开始越来越受到整形外科医生的关注，近30 多年来大量文献报道显示，自体脂肪颗粒移植在半侧颜面萎缩症、半侧颜面短小症、先天畸形两侧面部的不对称、由于外伤导致的面部软组织缺损凹陷畸形等整形修复方面取得了良好效果；同时，这项技术也被广泛应用于隆乳、隆鼻、面部年轻化等美容手术，用于矫治面部皮下脂肪萎缩引起的老化症状等。临床实践中发现中老年面部自体脂肪充填与除皱手术相结合具有协同效应，一是移植的脂肪补充了萎缩的脂肪，支撑了颜面的皮肤，减少了皱纹；二是移植脂肪周围出现了新的胶原蛋白，真皮厚度增加，有助于改善皮肤质地和弹性，可能与注入的脂肪组织中含有的脂肪干细胞有关。

就脂肪干细胞这一问题，祁佐良教授谈到，脂肪颗粒移植中是含有脂肪干细胞，但这些干细胞都是没有被提纯的干细胞，因此这些干细胞只能分化为成熟的脂肪细胞，增进脂肪充填的效果。目前还没有真正意义上的脂肪干细胞移植，这是因为干细胞具有多项分化潜力，它既可能分化为脂肪细胞，在某种特定条件下也可能分化为其他细胞，甚至有分化成癌细胞的风险。当前，虽然脂肪移植技术已经比较成熟，但脂肪干细胞移植在科研上还有需要探讨的问题，还有很多谜团没有解开，如果在对脂肪干细胞移植可能发生的后果还没有清楚地认识之前，就盲目地将其应用于医疗美容中，其风险是极大的。祁佐良教授说，脂肪移植技术的广泛应用促进了脂肪干细胞等相关基础研究的发展，学术界对于脂肪的获取方法、脂肪纯化方法、注射方法、如何减少脂肪颗粒的含水量、应用三维扫描技术测算脂肪移植前后的体积和评价方法等产生了许多共识，但也有许多问题在探索之中，如对脂肪来源干细胞的认识、脂肪来源干细胞移植技术、富小板血浆/富血小板纤维蛋白、基质血管成分细胞在脂肪移植中的应用及效果评价等。祁佐良教授认为，在脂肪干细胞研究中可以探索在移植过程中加入一些生长因子，这将有助于提高脂肪移植的有效率；探索人体哪些部位的脂肪细胞中干细胞含量更多，更有利于成活等问题，通过研究，进一步提高脂肪移植效率，更好地服务于更多的患者和求美者。

预防严重并发症发生

祁佐良教授说，脂肪移植技术近年来在整形外科和美容外科领域广泛应用的过程中，也出现了一些并发症，特别是脂肪颗粒颅内动脉栓塞所致的脑梗死问题，后果非常严重。

祁佐良教授介绍，面部脂肪移植常见的并发症主要有矫正不足、矫枉过正、不平整、不对称、注射物移位、血肿、形成结节等，不同的并发症要采取不同的应对措施。对于脂肪吸收的，需要再次注射自体脂肪或填充物；出现淤青、水肿的，需要冰敷促进吸收；出现血肿的，在术中要彻底止血，使用抗生素抗感染，局部穿刺引流；出现感染的，局部或全身使用抗生素，必要时拆除缝线，切开引流；出现不对称、脂肪增生和移位的，可吸脂或手术切除。祁佐良教授强调，上述并发症都有相应的处理办法，但如果发生脂肪栓塞，就几乎很难找到一个非常有效的救治办法，预后也非常不好，甚至将导致患者死亡，这无疑将对整个行业产生巨大的冲击和影响。

祁佐良教授坦言，现在国内脂肪移植技术面临的情况有点相似。祁佐良教授等调研了不同国家脂肪移植导致栓塞的情况，发现其中一个特点是公开报道脂肪栓塞病例的绝大多数来自眼科、神经内科、神经外科等，可能与这些科室将其作为一种严重的并发症以临床经验的形式发表出来有关。而来自整形外科和美容外科的病例数却很少，可能与出了问题后大多以私了方式解决有关，并没有公开报道出来。

祁佐良教授强调，动脉栓塞或静脉栓塞都是脂肪移植注射引起的严重并发症，关键是要做好预防，因为一旦发生栓塞，抢救和治疗将十分困难，且预期后果不好。近年来国内由于脂肪移植引起脑梗死并导致患者死亡的病例并不少见。在这些案例中，多数人是出于美容治疗的目的来进行脂肪移植注射，但最后却得到了一个十分严重的致命结果，这对患者、家庭、医生、医疗机构甚至整个行业都是很惨痛的打击和教训。要预防脂肪栓塞就要了解其发生的机制，通过近年来的研究，目前脂肪栓塞的机制已经比较清楚。祁佐良教授解释说，以往一个被临床忽视的问题是，医生总是认为颅外动脉系统与颅内动脉系统之间没有交通支，因此即使面部注射的脂肪颗粒由于各种原因进入动脉或静脉，脂肪颗粒也不会直接进入颅内动脉系统。但现有的研究表明，导致脑栓塞正是由于颅内外动脉系统存在交通网络，面部脂肪移植如果操作不当既可引起颅内动脉栓塞，致人死亡，也可引起肺静脉栓塞造成严重的肺功能下降。通常临床上脂肪移植所致的动脉栓塞比较常见，而发生动脉栓塞的前提是颅内颅外血管存在交通支。几年来通过大量的研究，目前已经发现了几个主要的交通支，一个是颞浅动脉系统在额部与眶上动脉有交通支，二是眶周动脉的一些分支与颈外动脉的面动脉分支有比较粗的血管交通支，因此在临床上常常会发现在鼻唇沟注射玻尿酸、注射脂肪颗粒或进行隆鼻注射等导致栓塞的发生率更高，正是由于这两支血管的解剖结构的潜在风险所致。

脂肪移植造成静脉栓塞引起严重并发症的概率相对比较低，这是由于静脉血回流到人体肺部进行气体交换，肺部的过滤过程会阻挡部分脂肪颗粒。一般来说，引起肺栓塞严重并发症的绝大部分都出现在进行大面积脂肪抽吸的病人，大面积抽吸过程中由于造成了静脉系统的破坏而致大量脂肪颗粒细胞进入到静脉系统，最后栓塞在肺部。山西某民营医院一患者在进行全身大面积脂肪抽吸时，由于抽吸量过多，失血量很大，患者出现急性呼吸困难，X线胸片显示满视野肺栓塞，在被紧急送到当地三甲医院抢救和高压氧治疗后虽然保住了生命，但患者肺功能部分丧失，呼吸的有效面积大为减少，说明尽管脂肪移植肺栓塞发生概率相对较小，但后果也是相当严重的。

有一个临床医生很关心的问题，即面部动脉血管一般都很细，较大的脂肪颗粒是如何进入到血管里的？祁佐良教授分析认为，形成脂肪栓塞有两个必要条件，一是穿刺过程中伤及血管，导致动脉血管破裂；二是面部自体脂肪充填过程中由于注射区域压力过大，局部形成了很大的张力，当血管外面的张力大于血管内部张力时，脂滴或细小的脂肪颗粒就会从血管的裂口处进入动脉从而形成栓子，进一步阻塞某些头面部动脉及其分支，引发眼周疼痛、失明、视物模糊、言语不利、偏身感觉及功能障碍等临床症状；脂肪颗粒也有可能通过面部动脉血管的颅内颅外交通支进入颅内，造成颅内动脉栓塞的严重后果。

祁佐良教授特别强调，面部脂肪注射风险并不亚于手术风险，引起视网膜中央动脉和大脑中动脉栓塞等并发症时有发生，稍有不慎就可能导致脑栓塞或失明等，应该引起医生们和从业者的高度重视。初次开展脂肪移植的人员要经过专门的技术培训，要熟悉面部血供的解剖关系，了解面部眶周血管的分布特点，掌握解剖结构和层次。在进行脂肪注射时要避开血管和规避动脉损伤，以降低发生栓塞的概率。面部脂肪移植要遵循“三低三多”原则，三低是低压抽吸（低压注射）、低速离心、低容量注射；三多是多隧道、多平面、多点（多方向）注射，这样才能有效减少和预防脂肪移植的并发症。

加强监管，维护人民健康

祁佐良教授介绍，12月16日开幕的年会上邀请国家卫生计生委卫生监督中心董斯彬处长作了题为《对我国整形美容市场质量安全的认识与思考》的报告，报告对于整形美容市场的质量安全问题，从行业发展大机遇、质量安全多隐患、风险责任待认知和依法处理抓落实四个方面展开，对整形美容市场现状进行了深度剖析并提出了解决办法。

董斯彬说，爱美之心人皆有之，经济越发展、社会越进步，人们越会注重追求个人容颜的“完美”，而无论是企业形象、政府形象还是地方发展形象，最终都会以最具体的方式呈现在人们追求美的愿望和展示上。世界银行发展报告指出，当一个国家的人均收入超过2000美元时，即进入到中等发达小康社会后，对医学整形美容行业的需求便会增高10%左右，并每年以这个速度增长。在供需分析方面，整形美容侧重于基本医疗，弹性弱，医疗美容则更侧重于非基本医疗需求，弹性强，即随着经济的发展，需求会更加旺盛和扩大。来自国家统计局發布的数据显示，2016年我国人均国民总收入为8260美元，2012～2015年市场复合增长率为22.7%，预计2015～2020年市场复合增长率将达到23.7%，这充分展示了行业旺盛的需求和巨大的生命力。来自国际美容整形外科学会的数据，以每千人口接受医疗美容疗程为单位的医疗美容疗程渗透率，中国仅为1.7，而美国和巴西分别为12.6和11.6，韩国为8.9，说明中国与发达国家还存在巨大差距，也说明在这个领域还有很大的市场空间和潜力有待挖掘。

董斯彬同时指出，当前巨大的社会需求和供应不充分的矛盾也使医疗整形美容市场出现了许多质量安全问题和隐患，如非法医疗美容不安全、无保障、隐患大；非法机构（场所）隐身在美容院、酒店、居民区，医疗美容机构非法行医；非法人员从业，非医师、非护士等没有经过医学专业培训，没有专业知识的人员，经过不到1周的培训，居然能操刀拿针，开展各类美容项目；非法药械、假药、假器械、无证产品充斥美容行业等。在国家许可的医疗美容整形领域，也同样存在医疗美容不达标、不规范，质量差异大，质量水平安全意识不强，存在过度追求利润的倾向等问题。当前我国整形美容领域存在不平衡、不充分的问题，不同地区、不同行业、不同领域以及不同群体之间有着较大的差距。针对巨大的需求和存在的乱象，国家卫生计生委等多部门联合下发了《关于开展严厉打击非法医疗美容专项行动的通知》，其主要四大内容是：严厉打击无证行医，规范医疗美容服务行为；严厉打击非法制售药品医疗器械；严肃整治违规医疗美容培训；严肃查处违法广告和互联网信息。这一文件旨在进一步维护消费者合法权益，保证整形美容市场的质量安全，维护人民健康。

祁佐良教授最后说，脂肪移植学是整形外科学的一个重要分支，从20世纪80年代中期开始，随着颗粒状脂肪移植能够采用注射方式来实现这一技术的诞生，自体脂肪移植技术在临床上的应用日益普及，但也出现了不少值得关注的问题和风险。其他国家在制定脂肪移植技术的法律法规时，也是一个“允许使用”和“禁止使用”多次反反复复的博弈过程。现在脂肪移植技术与20世纪80年代相比有了很大的进步，移植效率也有了很大提高，临床积累的病例和经验也更多，因此，对于这一技术，从业者要多珍惜、多爱护，尽量不发生并发症，特别是严重的并发症，这样才能让这项好的技术在临床上使用的更长久。

专家简介

祁佐良，主任医师，教授，博士研究生导师，现任中国医学科学院整形外科医院院长。长期从事颅面畸形的治疗及各种美容外科手术，有口腔颌面外科和整形外科临床工作经历，积累了两个交叉学科的经验，并能应用显微外科技术于器官再造和组织缺损，手术风格追求精益求精，尤其在晚期面神经瘫痪的治疗等方面具有独到的效果和丰富的经验。还擅长各种美容手术，如隆乳术、隆鼻术等以及颅颌面及肢体创伤修复以及器官再造等。其所创造的吻合多神经血管蒂的腹内斜肌瓣游离移植动力性修复陈旧性面瘫的手术方法，在多次国际整形外科学术交流中受到国内外专家的重视和好评。