骨盆骨折尿道损伤诊断评估研究进展

刘其炼 朱华臣

[摘要]骨盆骨折合并尿道损伤，虽然总体发病率不高，但是骨盆骨折合并尿道损伤的病情复杂，不完善的评估和不恰当的治疗会导致严重的术后并发症，会使后续治疗变得困难甚至丧失后续治疗的机会，严重影响患者的生活质量。随着科学技术的进步，传统的尿道损伤诊断评估方式不仅无意而且有害，其局限性也越发凸显，而越来越多新的尿道损伤评估方式也被报道。对于骨盆骨折尿道损伤的诊断、分类及治疗目前尚存在一定的争议。本文结合国内外发表文献，探讨尿道损伤的发病率、分类及影像学检查，为尿道损伤的诊断与评估提供一定的参考。

[关键词]骨盆骨折；尿道损伤；影像学检查；评估

[中图分类号] R683.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（a）-0029-04

[Abstract]Although the overall incidence of pelvic fractures complicated with urethral injury is not high，but the condition of pelvic fractures complicated with urethral injury is complicated.Incomplete evaluation and inappropriate treatment will lead to serious postoperative complications，will make it difficult to realize the follow-up treatment，and even lose the opportunity of the follow-up treatment as well as have a serious impact on patients′ quality of life.With the development of science and technology，the traditional way to diagnose and evaluate urethral injury is harmful to patients，instead of being beneficial to them.And its limitations also increasingly highlight，in addition， more and more new ways of urethra damage evaluation have also been reported.For the diagnosis，classification and treatment of pelvic fractures complicated with urethral injury，there still exists certain controversies.Integrating with the literature published at home and abroad，this paper discusses the incidence of urethral injury， classification and imaging examination so as to provide certain references for the diagnosis and evaluation of urinary tract injury.

[Key words]Pelvic fracture；Urethral injury；Imageological examination；Evaluation

骨盆骨折导致尿道损伤的发病率不高，在最新的一个系列研究中男性骨盆骨折尿道断裂的发生率<2%[1]。在2014年欧洲泌尿外科协会[2]（European Association of Urology，EAU）颁布的指南中指出尿道损伤的主要原因是挫裂伤，75%的后尿道损伤及60%～90%的膀胱损伤与骨盆骨折损伤有关，骨盆骨折多由车祸伤、高处跌坠伤、挤压伤等引起，其中车祸伤是目前导致骨盆骨折的主要原因。骨盆骨折占所有创伤的5%左右，可发生于任何年齡，以25～45岁为主，平均年龄约38岁。男性骨盆骨折中，尿道损伤的发生率为3%～25%，平均为9.9%[3]。膀胱与尿道同时损伤出现在4.1%～15%的病例中[2]。骨盆骨折导致尿道损伤的在小样本病例中的发生率为5%～25%，在最近的美国国家创伤协会（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）数据库报道了骨盆骨折导致尿道损伤的发病率较低，为1.54%左右[4]。成亮[5]在一个多样本多中心的临床研究中，发现307例骨盆骨折患者有31例发现尿道损伤，发生率为10.1%，其中大部分通过导尿发现，与国外数据略有差异，与其他小样本国内报道发生率大抵持平。也有文献报道了某些骨盆骨折的亚型中发生尿道损伤的更多，如四处坐骨耻骨支联合骨折，Malgaigne骨折以及耻骨联合与骶髂关节联合骨折[6]。目前对于尿道损伤的诊断和治疗尚存在争议，不完善的评估和不恰当的治疗会导致严重的术后并发症，会使后续治疗变得困难甚至丧失后续治疗的机会，严重影响患者的生活质量。在本文中总结了国内外相关文献，希望能对尿道损伤的诊断和评估有一定的帮助。

1尿道损伤的分类

尿道损伤常根据尿道周围解剖结构及损伤程度来分类[7]，关于尿道损伤的分类有很多种分类方法，如影像学分类、解剖学分类、ASST基于临床发现与造影检查的尿道损伤分类以及解剖和功能上的综合分类[8]。但大部分对尿道的诊断及治疗没有较大的实用性，目前关于尿道损伤的分类，常将尿道损伤分为前尿道损伤和后尿道损伤，以尿道生殖膈为界限，前尿道包括舟状窝尿道（尿道口）、海绵体尿道、球部尿道，后尿道包括膜部尿道、前列腺部尿道及膀胱颈。在一个关于尿道损伤的共识[9]中建议根据使用Goldman等[10]在1998年提出的分类方法，为此在此只详细介绍此类分类方法，尿道损伤的程度建议将尿道损伤分为：Ⅰ型尿道拉伸但没有黏膜损伤、Ⅱ型部分损伤、Ⅲ型完全损伤、Ⅳ型累及膀胱颈及直肠完全尿道损伤，Ⅴ型为前尿道的部分或完全破裂。这个分级适用于所有类型的尿道损伤和相关临床症状，也有较多文献建议使用这种分类方法，但相关适用性需要进一步的证实[9，11-12]。

2尿道损伤的诊断

对于尿道损伤的诊断根据病史及临床表现，诊断基本无太多困难，但尿道损伤的进一步精细评估对于指导尿道损伤的治疗及减少尿道损伤并发症的发生有重大意义。尿道损伤的快速而又准确的诊断是尿道损伤有效治疗和减少尿道损伤并发症的前提[11]。尿道损伤常有明确的外伤史，其症状体征常表现为血尿或尿道口滴血、尿潴留、会阴部瘀斑及诊断性导尿失败。在国内因诊断性导尿失败而诊断为尿道损伤屡有报道，关于诊断性导尿的施行，是因为国内有尿道损伤患者通常因为尿潴留入院，在以恢复尿道连续性为目标的前提下，诊断性导尿常常被用于诊断和治疗前尿道损伤，相关专家指出诊断性导尿管应该动作轻柔以防加重患者尿道损伤，但均为经验性建议，使用导尿管型号没有相应标准，在后尿道损伤中膀胱造瘘在引流尿液方面更具有优势，所以诊断性导尿的诊断价值及安全性尚待进一步商榷。近来年有专家提出“Damage Control”的概念，强调尿道损伤应加强和完善相关术前评估、术中评估，以避免漏诊其他合并伤从来提高生存率和治疗效果[13]。本文中简要讨论直肠指诊、B超、尿道造影、CT、MRI在尿道损伤的应用。

2.1直肠指诊

直肠指检因为方便易行而被频繁推荐应用于尿道损伤，原因是因为直肠指检可以触摸到“前列腺高浮”现象，而出现前列腺高浮或触诊阴性是禁忌导尿和造影的依据[14]。但是有文献指出，在骨盆骨折损伤中，患者往往有盆腔血肿，容易掩盖前列腺高浮[8]。虽然直肠指诊对诊断直肠损伤有较好的敏感性，在怀疑合并有直肠创伤的患者之中，直肠在尿道损伤的诊断过程中可提供重要线索，是一种重要的诊断手段。但是有文献指出，直肠指诊相对于CT及MRI等影像学方法而言对尿道损伤的漏诊率极高，且直肠指诊容易给患者带来不适感，依从性较差，所以直肠指诊并不建议作为尿道损伤常规诊断措施[15-16]。

2.2 B超

B超被认为是一个可靠的工具，在判断尿道白膜破裂的位置及判断有无其他尿道合并伤，从成本效益及施行容易度B超常常用来推荐作为阴茎折断一线诊断及手术方式选择的工具[17]。在后尿道损伤中，因为肠道及骨骼遮挡，B超很少用于后尿道损伤的诊断，但在判断尿储留及有无膀胱内积血及膀胱破裂有一定作用，且在耻骨上膀胱造瘘术时用于确定膀胱位置。

2.3尿道造影

在2014年，EAU[2]发布的关于泌尿系统损伤的指南中提出，逆行尿道造影是诊断尿道损伤形态的首选检查。逆行尿道造影易于施行且评估效果较好，敏感性较高，为了确定尿道损伤的位置和范围，逆行尿道造影建议在试行导尿前进行，因为可以提前诊断完全尿道断裂，因尿道完全断裂，施行导尿成功率不高，且有可能加重尿道损伤，给进一步治疗造成困难[11，18]。如果顺行尿道造影无法施行，可以与耻骨上膀胱造瘘管顺行尿道造影相结合，以利于进一步完整评估尿道损伤，且可以通过尿道造影声像间的间隙大致判断尿道损伤断端的距离。尿道造影虽然被广泛推荐作为尿道损伤诊断的首选检查，但是其仍有其局限性，首先是因为尿道造影通常将含碘造影剂作为造影剂，尿道造影的禁忌证为碘过敏史，其次尿道造影对于尿道损伤的诊断与评估仅局限于尿道管道本身，为二维影像，无法显示尿道损伤处周围结构，无法显示尿道损伤的详细信息如憩室、瘘道、假道等[11]。

2.4 CT

CT比常规尿道造影检查相比，施行更简单，腹部和骨盆的CT扫描是诊断腹部损伤（特别是肾脏、输尿管、膀胱）的金标准，也是诊断尿道损伤形态的一线检查[12，19]，CT不仅用于排除可能潜在的腹部脏器及骨盆骨折，在尿道损伤中大部分的膀胱破裂的诊断是由CT扫描确定的[20]。而且与MRI一样用于复杂的尿路损伤及尿路狭窄。CT不仅可以清晰显示尿道管道本身且可以显示尿道损伤周围结构，而且近年来有研究报道CT排泄性尿路造影，在精确评价尿道损伤时有较大的优势，较常规造影有更少的辐射暴露量和不用反复更换体位就可以获得清晰和详细的三维尿道造影，为复杂的尿道损伤及尿道狭窄的治疗提供手术参考[11]。Feng等[21]评价了基于多层螺旋CT的CT虚拟尿道膀胱镜检查来代替真实尿道膀胱镜的效果。CT检查也有其缺陷，较其他检查而言费用比较昂贵。

2.5 MRI

MRI因为价格昂贵，检查时间长很少用于急性尿道损伤的诊断及术前评估，但MRI在尿道损伤中仍有不可替代的价值，Pandian等[22]提出，MRI可以評估尿道缺损的长度（通过测量距离前列腺尖端和球部尿道最近端的距离）、前列腺的位移（上、后、横向）、瘢痕组织的长度和膀胱基底部瘘、直肠损伤、海绵体损伤等。一些外科医生使用MRI来优化尿道损伤的术前评估，定义更多准确的治疗策略和评估操作困难程度（如尿道狭窄严重意味着长时间或者更费力的手术）。MRI与尿道造影相比，关键价值在于对于完全尿道断裂或长距离的尿道损伤，MRI有更高的敏感性。MRI可显示尿道膜部尿道括约肌损伤，以往在骨盆骨折中尿道损伤的常见机制常考虑为尿道剪切力致尿道括约肌损伤，但有文献称通过对尿道损伤患者行MRI精确评估，并未发现膜部尿道括约肌损伤，而损伤是发生在膜部与球部尿道中间区域，这就意味着患者可以行保留尿道括约肌正常功能的重建手术[23]。有相关文献报道了MRI显示的海绵体损伤与患者勃起功能有很大联系[22]。在阴茎损伤通过B超无法确定时，MRI可以提供准确的诊断和改善患者的治疗[24]。有时候为了克服常规MRI的局限，更清晰地定义尿道损伤及尿道狭窄，会通过尿道注入果冻状物质，也有通过静脉注射造影剂的方式，称之为MRI尿道造影检查[25]。

综上所述，尿道损伤的诊断并不难，但相关精确评估需要根据患者损伤类型在避免或减少对患者造成进一步伤害的前提下，选用不同的检查方法。尿道造影是诊断尿道损伤的金标准，但却并不是评估尿道损伤的最佳方式。CT、MRI对尿道损伤处的解剖细节及评估术后并发症的发生有较大帮助，对尿道损伤的诊断评估是治疗的前提，不完善的评估和不恰当的治疗会导致严重的术后并发症，会使后续治疗变得困难甚至丧失后续治疗的机会，严重影响患者的生活质量，尿道损伤完善的术前评估有利于恰当的治疗方式的选择。目前对尿道损伤的治疗方式尚存在争议，原因有可能是因为尿道损伤的研究缺乏统一的分类标准及手术评估标准，尿道损伤的诊断和治疗需要进一步的多中心、大样本、随机双盲统一标准的研究[26-27]。Goldman尿道损伤分类，被推荐用来作为尿道损伤的分类标准。随着科技的发展，诸如各种新型的检查也屡见报道，如尿道超声显像、CT三维尿道重建及CT膀胱镜模拟检查、排泄性CT造影、MRI尿道造影检查等，这些检查的效果需要进一步证实研究。

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