模拟内镜联合微格教学法在支气管镜培训中的应用研究

路 明，沈 宁，朱 红，贺 蓓

(北京大学第三医院，北京 100191)

●教学方法

模拟内镜联合微格教学法在支气管镜培训中的应用研究

路 明，沈 宁*，朱 红，贺 蓓

(北京大学第三医院，北京 100191)

目的：探讨模拟内镜联合微格教学法在支气管镜培训中的应用。方法：将无内镜经验的医师分为：A组只接受模拟内镜培训和现场指导， B组在接受模拟内镜培训同时采用微格教学法进行辅导。结果：经过4周培训后，B组的操作速度、灵活性、准确性和综合评分均优于A组。结论：模拟内镜联合微格教学法能帮助新学者快速提高支气管镜操作技术。

微格教学法；模拟内镜；支气管镜；医学教育

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.054

支气管镜检查是临床常用的诊治工具，临床应用领域越来越广泛，但培训一名合格的支气管镜操作者的周期往往很长。计算机辅助的模拟内镜训练系统的出现，使得内镜教学进入了新的阶段[1]。每个内镜医师的操作手法自初学之时便可能会存在一些不规范。微格教学法的最大特点是能让受训者直观地看到自身掌握技能技巧的不足，并及时纠正错误[2]。本研究尝试通过微格教学法联合模拟内镜的方法，取得了良好效果，现报道如下。

一、对象与方法

1.研究对象。选择2016年3月-2017年3月在北京大学第三医院呼吸科进修的医生和我科低年资主治医师共16人，年龄25-40岁，其中男性6人、女性10人。既往均无内镜操作经验。

2.研究方法。入选者随机分为A、B两组，每组各8人。A组(模拟内镜培训组)：连续4周的模拟内镜训练(每周三次，每次30分钟)。B组(模拟内镜培训+微格教学法辅导组)：在A组培训基础上，由指导教师对内镜医师操作进行全程多角度拍摄，之后共同观看操作视频资料，对操作过程进行点评和分析。

3.评价标准。4周后，两组受训者分别在虚拟支气管镜上独立进行操作考核，以评价其操作的速度、准确性和灵活性，并给予综合评分[3]。

4.统计学方法。采用SPSS 19.0软件进行统计分析。所观察的计量资料指标以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05作为差异有统计学意义。

二、结 果

1.微格教学视频中发现的问题。内镜医师在操作过程中确实存在一些不规范的手法，比如：头部过度后仰、内镜通过声门时猛戳动作过于粗暴、身体和支气管镜手柄转位不够和过度转位、操作者持镜手过于贴近胸壁和下颌或者过于远离胸壁、持镜手不自主下压导致支气管镜过度弯曲甚至打折等。

2.两组受训者考核成绩比较。经过4周的模拟培训后，与A组相比，B组受训者一次性通过声门的比例增高，碰壁次数明显减少，操作用时也显著缩短，总体操作评分升高(P均<0.01)(见附表)。

附表 A、B两组支气管镜操作各项指标比较

三、讨 论

支气管镜已成为呼吸内科、胸外科、危重症科、急诊科、麻醉科医师的重要诊治工具。传统的培训方法是通过在教师指导下对真实患者进行操作培训。由于患者一般都是在清醒状态下进行的，因此新手不娴熟的操作必然会增加患者的不舒适感，甚至导致各种并发症。自20世纪80年代出现了计算机辅助内镜模拟训练，拥有传统训练模式难以比拟的优势，取得了很好的培训效果[1,3]。

临床工作中发现，在内镜操作过程中存在的一个问题：几乎所有人的焦点都在电子屏幕上，很少会有人关注操作者的姿势、手法等。但其实每个内镜医师的操作或多或少都会存在一些不规范的手法，会影响到医疗操作的准确性、安全性。不规范的手法从初学之时一旦成形，后期则很难改进。更需要指出的是，这些不良的“习惯”，是操作者本人在操作过程中意识不到的。因此，内镜操作者也有必要从另一个角度看清自己的“所作所为”。而微格教学法就可以很好地解决这个问题。

微格教学法，又称微型教学，是在有限的时间和空间内，利用现代的录音、录像等设备，训练某一技能技巧的教学方法[2]，其特点为“训练课题微型化，技能动作规范化，记录过程声像化，观摩评价及时化”。很多研究显示微格教学同样也适用于医学临床实践技能的培训[4-6]。本研究发现内镜医师在操作过程中确实存在一些不规范的手法。内镜通过声门时猛戳则会造成患者的不适和声带损伤；身体转位不够和过度转位会导致支气管镜难以顺利到达指定气道，延缓操作进程；如果操作时间过长，持镜手过于远离胸壁会导致手臂疲劳；持镜手不自主下压会导致支气管镜过度弯曲甚至打折损坏支气管镜。通过微格教学法后，受训者和指导教师共同回顾分析，及时发现并纠正上述问题后，最终使得B组受训者的操作成功率和总体评分明显优于A组，体现了微格教学法联合模拟内镜系统培训的重要意义。

有人会担心微格教学法是否会过于机械教条，其实不然。微格教学法不仅是理论与实践相结合，更能量体裁衣，根据受训者自身特点去发现适合其本人的模式。本研究中发现，每个内镜操作者的身高、体型、左利手右利手不同，其操作手法也会有所差异。例如：在进入左侧背段支气管时，传统手法往往需要左转很大角度才能进入，而有受训者发现当支气管镜进入左下叶支气管开口后，此时稍微右转一个很小的角度，即可顺利进入左侧背段支气管，这体现出微格教学法鼓励创新性实践思维并不相悖。

当然，这种联合教学法在实践中也存在一定的问题。(1)模拟支气管镜培训系统只能最大限度逼真地模拟与临床支气管镜检查操作相似的视觉和操作体验，但在操作的真实性和手感上与实际病人操作相比仍有所差异；(2)我院的模拟支气管培训系统，操作时直接从通过声门开始，缺乏通过鼻腔的模拟过程。而实际病人操作多为经鼻进镜，如何顺利通过鼻腔往往也是初学者常遇到的问题之一；(3)此次的模拟支气管镜培训只包含最基础的双肺18个肺段的气道观察，而实际病人操作时，会遇到病人出现咳嗽、咯血、心率增快、血压升高、血氧下降等各种紧急情况的发生，同时还要面对气道的各种生理变异和病理异常的判断以及支气管粘膜刷检、活检、支气管肺泡灌洗、透壁肺活检等操作。针对上述情况，在下一阶段的工作中，一方面可以通过适当增加引入模拟支气管镜的内置模块，增加学员的各项操作和应急能力的训练，从而达到更好的培训效果。同时，考虑到从计算机模拟培训直接过渡到实际病人操作的局限性，计划采用从计算机模拟到活体动物模拟、再到真实患者操作的阶梯式内镜培训，以期弥补单纯模拟内镜培训的不足；(4)由于视频录像的引入，微格教学法也存在其本身的内在问题，即学员为了争取在视频中的良好“自我形象”，会刻意地隐藏自己的“坏毛病”，但在实际病人操作时，没有了视频“监督”，却未必能继续如此严格地要求自己。因此，今后当初学者在从模拟支气管镜操作向实际病人操作过渡转换时，仍需对其密切随访观察，以保证其良好习惯的持续，防止懈怠，从而实现本研究模拟支气管镜联合微格教学法的真正目的。

总之，将模拟支气管镜训练系统联合微格教学法进行辅导，具有重复性强，培训时间自由度大，有利于初学者更早接触内镜操作流程，培养操作手感，提高培训效率和学习效果。

[参考文献]

[1]常 春，沈 宁，霍 刚，等.虚拟支气管镜模拟技术在支气管镜操作训练中的应用[J].中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(5):473-476.

[2]Remesh A.Microteaching,an efficient technique for learning effective teaching[J].J Res Med Sci,2013,18(2):158-163.

[3]Davoudi M,Osann K,Colt HG.Validation of two instruments to assess technical bronchoscopic skill using virtual reality simulation[J].Respiration,2008,76(1):92-101.

[4]杨 宁，张冬磊.微格教学法联合模拟内镜在十二指肠镜培训中的研究[J].中国病案,2015(2):79-80.

[5]俞玲娜，张 娜.微格教学法在培训急诊临床教师中的应用研究[J].中华护理教育,2015,12(1):17-20.

[6]顾沐恩，刘世敏，茅骏霞，等.微格教学在医学生临床教学中的应用研究[J]．中国高等医学教育，2016(10):76-77.

Virtualendoscopysimulatorcombinedwithmicroteachinginbronchoscopytraining

Lu Ming,Shen Ning,Zhu Hong,et al

(PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

Objective:To assess the effectiveness of virtual bronchoscopy simulator combined with microteaching in bronchoscopy training.Methods:All the endoscopists,who had no endoscopy experience previously,were divided into 2 groups:group A to receive training with the virtual bronchoscopy simulator and on-site guidance,group B to receive training with virtual bronchoscopy simulator combined with microteaching training.Results:After four weeks,the operation speed,flexibility and accuracy of group B were better than those of group A.Conclusion:Virtual bronchoscopy simulator combined with microteaching are effective to contribute the novices to improve the operation skill of bronchoscopy.

Microteaching;Virtual endoscopy simulator;Bronchoscopy;Medical education

2017-11

陈青青，女，本科，主管护师，研究方向：康复护理。

G642.4

A

1002-1701(2018)01-0106-02

2017-04

路 明，男，博士，副主任医师，研究方向：支气管镜介入、间质性肺病、肺部影像，慢性阻塞性肺疾病。