新辅助化疗及营养支持治疗胃癌合并幽门梗阻一例

杨东，郑志超，赵岩，张涛，刘勇

胃癌是我国常见的消化道肿瘤之一，发病率、死亡率均较高，80%的患者确诊时已为进展期，仅半数患者可获根治性手术，且总体预后不良［1-2］。进展期远端胃癌常伴有幽门梗阻，导致患者出现营养不良和生活质量下降［3］。进展期胃癌行新辅助化疗可有效降期，并提高手术切除率，其已获得高级别临床证据［4-13］。进展期胃癌伴幽门梗阻，通常被认定为手术适应证，对于这部分患者采用直接手术治疗，可能失去有效降期及根治性切除的机会。本例进展期胃癌伴幽门梗阻患者在多学科协作组（multidisciplinary team，MDT）讨论后给予营养支持的同时试用新辅助化疗，在改善患者营养不良的同时获得了有效降期，幽门梗阻缓解，手术根治性切除的良好疗效，故现将治疗方法及体会总结如下。

1 病例报告

患者 男，63岁，主因呕吐伴上腹不适2周，于2017年3月5日就诊于我院。患者2周前出现上腹不适伴呕吐，呕吐物为进食食物，偶有反酸、烧心，无呕血、黑便，于2017年2月24日就诊于沈阳医学院附属第二医院消化内科门诊，胃镜示：“胃窦近幽门见一溃疡病变；表面有破溃、糜烂、出血；幽门变形，胃镜无法通过”。病理示：“不排除未分化癌及淋巴瘤或组织细胞的炎症反应”。为进一步诊治，以“胃占位性病变，幽门梗阻”为诊断入我科。患者既往平素身体健康；否认家族肿瘤病史。入院查体：上腹部及脐周轻压痛，无反跳痛。实验室检查：血红蛋白105 g/L；血钾3.29 mmol/L；肿瘤标志物未见异常：糖类抗原12 524.3 U/mL，糖类抗原19 924.65 U/mL，癌胚抗原3.32 U/mL，甲胎蛋白11.01 U/mL。入院复查胃镜检查提示：“胃窦远端见溃疡性肿物假幽门形成，大小约5.0 cm×4.0 cm，病变下缘累及幽门，胃镜无法通过”。病理活检提示：“胃窦低分化腺癌”。超声胃镜检查提示：胃窦病变处胃壁破坏代之以低回声肿块影，回声不均匀，肿物侵透浆膜层，胃周可见肿大淋巴结影。增强CT示：胃窦占位，胃壁浆膜面毛糙，胃周多发肿大淋巴结，见图1。入院诊断“胃恶性肿瘤（T4aN+M0Ⅲ期）、幽门梗阻”，患者整体营养状况主观评估（PG-SGA）评分7分，营养风险筛查表（NRS 2002）评分3分。经MDT讨论后，入院第10天在营养支持治疗基础上给予新辅助化疗，获知情同意后，给予化疗（XELOX方案，卡培他滨1 000 mg/m2，奥沙利铂130 mg/m2，体表面积：1.78 m2）及鼻空肠营养管肠内营养支持治疗，治疗1周期后患者自行拔除营养管，经口进食无不适。治疗2周期后复查胃镜：胃窦病变局部可见瘢痕样改变，胃镜可通过。增强CT：与治疗前对比，胃窦病灶变薄，胃周肿大淋巴结较前缩小。根据肿瘤缓解标准RESIST 1.1进行评估疾病达部分缓解（PR）。考虑患者目前治疗有效，继续行化疗，2周期后复查胃镜：胃窦可见结节样改变，局部可见瘢痕样改变。增强CT：胃窦病灶进一步缩小，胃周淋巴结进一步缩小。疾病评估达PR，依据病情于2017年7月11日全麻下行根治性远端胃大部切除，Billroth-Ⅱ式消化道重建。术后恢复顺利，术后病理：胃窦腺癌，低分化，浸润浆膜，化疗后反应TRG2 级（Mandard 系统［14］），Lauren 分型：弥漫型，淋巴结见转移癌 4/37。免疫组织化学染色：CK（+），CK8/18（+），Vim（-），Ki67约20%～30%（+）。术后继续给予辅助化疗4周期（XELOX方案，卡培他滨1 000 mg/m2，奥沙利铂130 mg/m2，体表面积：1.75 m2）。术后3个月复查胃镜：胃毕-Ⅱ式术后，残胃体黏膜充血，吻合口黏膜光滑，吻合口通畅。增强CT：胃术后改变，腹部可见多处吻合口影，左腹部结构稍紊乱，胃周、肝门未见肿大淋巴结。

Fig.1 Imaging comparison before and after neoadjuvant chemotherapy图1 新辅助化疗前后影像学对比

2 讨论

进展期胃癌伴幽门梗阻通常被认为是手术适应证。自从1989年将新辅助化疗用于治疗晚期胃癌患者以来，随着大量高级别临床试验结果的发表，目前新辅助化疗在国际上已经成为进展期胃癌综合治疗的主要手段，并取得显著的疗效，而且新辅助化疗并不会增加手术并发症的发生率［4-13］。胃癌伴幽门梗阻的患者采用直接手术治疗，可能失去有效降期及根治性切除的机会，但患者多在入院时已不能正常进食，存在明显营养风险，很难耐受新辅助化疗。有研究报道营养支持可以明显改善胃癌伴幽门梗阻患者的营养状态，提高其生活质量，有助于新辅助化疗的实施［15］。随着内镜技术的不断发展，内镜下置入鼻肠营养管、金属支架等，使得幽门梗阻患者能够获得确切营养支持，特别是肠内营养支持（enteral nutrition，EN）［16］。EN 具有保护肠黏膜屏障功能、减少细菌易位、促进患者胃肠道功能恢复、预防肠源性感染的作用［17］，因而是优先推荐的营养支持方式。准确评估患者的营养状态可干预制订相应的营养治疗方案，提高患者生活质量，改善预后［18］。目前评估患者营养状态的方法很多，而对于肿瘤患者来说，美国营养师协会（ADA）、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐应用PG-SGA评估法。

基于上述研究，本例患者入院时PG-SGA评分为7分，按照营养风险评估已达中度营养风险，应进行营养支持治疗，并在内镜技术的支持下给予肠内营养治疗。在给予营养支持的同时试用新辅助化疗，与既往直接手术的病例比较，此例患者在改善营养不良的同时获得了有效降期，幽门梗阻缓解，手术根治性切除的良好疗效。本例患者新辅助化疗期间未出现明显化疗不良反应，术后未出现明显并发症，这与治疗前给予肠内营养有直接关系，与相关文献报道结果一致［15-17］。本例报告局限之处在于，营养指标、手术并发症、病理缓解率等指标均为近期指标，生存率、无病生存率等远期指标并未涉及，仍有待随访进一步验证。

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