射频针刀联合臭氧注射治疗腱囊病50例

2018-04-26谢海波

中国中西医结合外科杂志 2018年2期

李庆，谢海波，吴思

腱囊病是指发生在肌腱、连带肌腱的肌肉、腱膜、肌筋膜等软组织结构的，以肌腱退行性病变及慢性劳损为主的疾病。临床常见的腱囊病包括肱二头肌长头肌腱炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、肱骨外上髁炎、跟腱炎、跖筋膜炎等。我院骨伤科门诊于2016年1月至今，采用射频针刀技术联合臭氧注射治疗各种腱囊病，收到了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组患者共50例，其中女性31例，男性19例；年龄35～74岁，平均55.6岁。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎21例，肱骨外上髁炎12例，肱二头肌长头肌腱炎9例，跖筋膜炎2例，肱骨内上髁炎2例，跟腱炎2例。病程为2周～3个月。已排除感染、肿瘤等疾患，部分患者接受过局部封闭治疗。全部患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法在无菌室完成。上肢疾患如肱二头肌长头肌腱炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、肱骨外上髁炎等，取坐位，下肢疾患取卧位。在病变部位周围预先确定需要进行松解的点，多为有压痛或深压有条索感的位置。常规消毒，以0.1%利多卡因局麻，射频针刀治疗。采用射频等离子针刀系统（东玥YT99D型），在痛点垂直刺入带有绝缘层的Ⅱ型特制针刀，至有硬而无弹性的手感即为直达骨面，针刀稍退出。连接射频等离子体针刀系统，将输出功率设定为5 W，启动1 s检测，患者局部无放射性窜麻，即可以脚踏5 s开始热凝消融。如局部有窜麻感，调整针刀方向重新检测[1]。功率可从5 W升至8 W、12 W，一般不超过15 W。每次持续时间为5 s，期间针刀可变换不同方向。对局部可触及条索或筋节者，适当升高功率（不超过20 W），并将针刀直抵该条索，与肌纤维平行进行纵向剥离，或横向剥离2～3次。操作范围控制在5 cm×5 cm以内，以免过度损伤。所有操作以患者耐受为度。

所有痛点均处置完毕，取出射频针刀，注入浓度为30 μg/L臭氧3～5 mL，局部有胀感即止。术后48 h内避免浸湿伤口。每周1次，2次为1疗程。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 视觉模拟疼痛评分(VAS) 治疗前后进行患处VAS评分。

1.3.2 客观体征评分参考2002年版《中药新药临床研究指导原则》[2]后自行拟定，包括局部肿胀、功能障碍、局部压痛三方面评分总和。（1）局部肿胀：无肿胀：0分，轻度肿胀：1分；中度肿胀：2分；重度肿胀：3分。（2）功能障碍：无功能障碍：0分；功能轻度受限：1分，功能中度受限，生活能自理，不能从事劳动：2分；活动功能丧失，生活不能自理：3分。（3）患处压痛：采用M-tone 压痛测试仪测量痛点压痛阈，由数字压力测试表头、压力测试探头和压痛开关组成。测试时,用压力测试探头按于选定的压痛点上逐渐加压，被测试者感到受力部位疼痛时，按下压痛开关，此时数字压力测试表头锁定的压力数值即为压痛阈。压痛阈越高，说明疼痛越轻。所有患者选取疼痛最明显的部位作为受测点，每个受测点均重复测量 3次，并记录 3 次测量的平均值[3]。患处压痛阈评分标准见表1。

表1 患处压痛阈评分标准

在治疗前、满1个疗程后1周、治疗后1个月和3个月分别记录分项分值及总分值各1次。

1.4 疗效评价标准将总分值（包括肿胀、功能障碍、视觉模拟评分法（VAS）和痛点压力值评分的总和）用于对总体疗效的的评价。治愈：VAS 评分＜ 1 分，总分值及VAS加权值( A-B)/A×100%≥75%；显效：VAS 评分 1～ 3 分，总分值及VAS加权值 50%～ 75%；有效：VAS 评分＞3 分，但较术前减少3分以上，总分值及VAS 加权值 25%～ 50%；无效：VAS 评分较术前减少不明显，总分值及VAS 加权值＜25%[4]。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0进行统计分析。计量数据若符合正态分布用均数±标准差（±s）表示，治疗前后对比采用配对t检验；若不符合正态分布用中位数和四分位间距，即M（Q25～Q75）表示，采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 采用Wilcoxon秩和检验发现治疗后3个月VAS评分较治疗前改善且差异显著（P＜0.05）。详见表2。

2.2 采用Wilcoxon秩和检验发现治疗后3个月客观体征评分较治疗前改善且差异显著（P＜0.05）。详见表2。

表2 治疗前后客观体征、VAS评分对比

2.3 总有效率所有病例均完成 3 个月的随访，无脱落病例。治疗过程中2例患者出现局部皮肤瘀斑，无感染、血肿等并发症发生。治疗后3个月治愈率56%，显效率24%，有效率12%，总有效率92%（详见表3）。考虑因腱囊病为慢性病，且多为关节部位，故部分患者术后因过度劳作活动而出现症状反复。其中有跖筋膜炎和跟腱炎患者各1例，分别于术后1个月和3个月随访时因发现因行走活动过多而出现症状反复，评价为无效。

表3 治疗后3次随访疗效对比（n，%）

3 讨论

腱囊病的发生多是由于腱细胞分泌胶原蛋白及各种细胞因子的功能下降，破坏了肌腱的强度和韧性，引发慢性炎症，导致病变部位疼痛和功能障碍[4]。因此，消除发病部位的炎症，松解粘连，是治疗该病的关键。目前临床中多采取休息、理疗、口服非甾体类抗炎药、局部封闭、针刀松解等，症状严重者可行手术松解粘连组织，或行神经切除术[5]等，因其治疗周期长，复发率高，费用昂贵、手术创伤等各种缺点而难以为患者满意。

目前，众多的治疗方法中，针刀治疗在松解粘连、改善功能方面似乎更具优势。其作用在于松解软组织粘连、挛缩及疤痕，缓解局部血管神经的压迫牵拉；同时改善其血液循环，促进新陈代谢，从而减轻疼痛[6]。既往报道中，针刀治疗已用于多种腱囊疾病[7-9]。但针刀是闭合操作，缺乏可视化，过度松解可能导致局部炎性反应强烈，患者局部疼痛加重。而近年来出现的射频等离子技术在改善局部炎性反应方面疗效显著，其原理在于利用射频电场产生的等离子薄层，使离子具备足够的动能以进行切割和消融，具有分解病变组织、加速炎症消除、阻滞痛觉神经纤维等作用，可广泛用于松解机体各处软组织粘连，治疗慢性疼痛[10-11]。近年来，我们采用射频低温等离子针刀系统来治疗各类腱囊病。该系统是在针刀切割、减张、松解粘连组织之时，同时连接射频等离子技术的能量平台，等离子的高速粒子不仅可以直接打断组织的分子键，使蛋白质汽化为氢气、氮气或甲烷等气体，对局部组织产生汽化、消融和切割的作用，而且功率升高时，局部的温热效应可以改善组织血液循环，缓解无菌性炎症，加速组织修复，调节神经功能，增强镇痛效果[12]。操作时共30个（1～30 W）能量级，由于温度不高，损伤被局限于电极周围，部位与功率都能精确控制，加之术中可与患者互动，因此能避免对神经的损伤[13]。

最后是臭氧注射治疗。目前研究认为，臭氧具有抗病毒、杀菌、消炎、镇痛及免疫调节等生物效应，尤其是臭氧能刺激脑啡肽等物质的释放，氧化灭活或氧化分解体内各种致痛物质，更增强了它的镇痛作用[14]。射频针刀操作后局部注射臭氧，在松解局部粘连，减轻神经卡压的同时，对消除局部的炎性反应起到了叠加和协同作用[15]。

本组50例患者经治疗后大部分均可快速缓解疼痛，且手术操作时间短，疼痛小，几乎不出血，费用不高。术后随访3个月，显效率80%，复发率低（2例）。因此，我们认为射频针刀技术联合臭氧注射治疗各种骨科腱囊病，疗效明显，无明显副作用，是值得推广的新型治疗方法。

参考文献：

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