参芪扶正注射液联合多西他赛对乳腺癌患者细胞免疫功能影响

陆 蓉，沈忠卫，曹柳云

乳腺癌发展到了晚期已失去手术治疗的机会，而且此阶段患者的全身机能状况也已出现减退，因而主要是全身治疗（包括放化疗、靶向治疗）为主，此时的治疗目标主要是延长患者寿命和提高患者生活质量，因此这些药物往往需要具有有效性和安全性特性[1]。中医药认为恶性肿瘤的发病主要责之于正气亏耗和邪气羁留，因而在治疗恶性肿瘤过程中特别注重扶正固本兼祛邪的法则，本研究采用中药扶正制剂参芪扶正注射液联合化疗药多西他赛治疗乳腺癌晚期患者，探讨联合用药对患者免疫功能指标的影响以及疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者样本 搜集我院住院的所有晚期乳腺癌患者100例，所有患者均经病理学或者细胞学检查得到确诊，Karnofsky评分超过60分，而且预期的生存期均在半年以上，且所有患者纳入研究前均未接受任何放疗或化疗或者曾接受过治疗但是已停药2个月以上，并且经化验血常规和肝肾功能检测均无异常，所有患者均签署了书面知情同意书。将所有患者按照随机数字表法随机分为两组，研究组（参芪扶正注射液联合多西他赛+常规化疗组）和对照组（常规化疗组）各50例。在患者入院时记录患者基本信息包括年龄、病程、病理分型、TNM分期、转移情况以及患者雌激素受体（ER）,孕激素受体（PR）,以及人类表皮生长因子2 （HER2）表达情况。此外，需排除早期乳腺癌或病理证实为非乳腺癌患者、患者临床资料不完整、合并有严重器官功能衰竭等疾患、合并有其他恶性肿瘤的患者、以及在治疗期间患者出现了严重不良反应而停止治疗的患者。

1.2 治疗方案 所有患者均接受生理盐水联合常规化疗TEC方案，即生理盐水250 mL静脉滴注，1次/d，共治疗2周期，环磷酰胺（CTX）500 mg/m2，第1 d，静脉滴注；阿霉素50 mg/m2，d1，静脉滴注，多西他赛（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，0.5 mL；20 mg）为75 mg/m2，研究组采用参芪扶正注射液联合多西他赛常规化疗，其中参芪扶正注射液（广东丽珠集团利民制药厂生产，规格为250 mL/瓶，含黄芪、党参各10 g）250 mL静脉滴注，1次/d，共治疗2周期，而多西他赛（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，0.5 mL；20 mg）为75 mg/m2，于化疗周期开始第1 d静脉滴注，共治疗两周期。所有患者于治疗结束后观察疗效及指标的变化。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评价 按照实体瘤近期疗效判断标准将患者治疗后的疗效分为完全缓解、部分缓解、稳定和进展。

1.3.2 细胞免疫功能指标 采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）比例，以及树突状细胞（DC）表面分子（CD80、CD83、CD86）的表达。

1.3.3 不良反应评价标准 按照国内广泛使用的1979年WHO提出的常见抗肿瘤药物不良反应分度标准分0～IV度[2]。具体见表1。

表1 常见抗肿瘤药物不良反应分度标准

1.4 统计学分析 本次研究中的所有数据处理均采用统计学软件SPSS19.0版进行。年龄、免疫功能指标等计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，药物不良反应和疗效等计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用非条件的Logistic回归分析模型分析化疗效果的影响因素及程度。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况比较 本研究中纳入的所有患者平均年龄为（46.11±10.76）岁，病程（2.6±0.97）月，腺癌有24例，浸润性导管癌29例，单纯癌18例，黏液腺癌14例，髓样癌15例，可知这些患者中主要是以浸润性导管癌，TNM分期中主要是IV期多见，纳入的患者中主要发生的转移是内脏转移（包括肺、肠等）、肝、骨转移和淋巴结转移，从表2中可以看出两组患者在年龄、病程、病理类型、TNM分期、ER、PR、HER表达分布以及转移构成的总体分布上差异均无统计学意义。

表2 两组患者基本情况对照

2.2 治疗后疗效缓解情况 经不同治疗方案后发现，研究组完全缓解+部分缓解的患者为30例（60%），而对照组只有17例（34%），治疗后研究组总的缓解率显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者经不同治疗方案治疗后的疗效判断情况

2.3 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群变化 研究结果显示，经不同治疗方案治疗后，研究组患者CD3+、CD4+百分比和CD4+/CD8+比例均显著高于治疗前（P＜0.05），同时也显著高于治疗后的对照组（P＜0.05），而CD8+百分比数显著下降，明显低于治疗前以及对照组患者（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群变化

2.4 两组患者治疗前后树突状细胞标记物变化 不同的治疗方案对树突状细胞标志物也能产生显著的影响，研究组患者治疗后CD80、CD83、CD86细胞百分比数显著高于治疗前（P＜0.05），而对照组在治疗前后变化差异不显著（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后树突状细胞标记物变化

2.5 影响化疗效果的多因素回归分析从而间接明确参芪扶正注射液联合多西他赛的疗效 为了将影响乳腺癌治疗疗效的因素进行综合分析，本研究纳入了肿瘤大小、肿瘤病理类型、TNM分期、转移情况以及ER、PR、HER2表达情况进行了多因素的非条件Logistic回归分析（表5），结果显示，相比于肿瘤直径的大小、TNM分期情况、有无转移、ER和PR表达，CD3+、CD4+、CD8+以及CD80、CD83、CD86是影响乳腺癌治疗的强影响因素，CD3+、CD4+、CD8+以及CD80、CD83、CD86细胞百分比高的患者疗效较好，见表6。

表6 影响乳腺癌疗效的多因素回归分析

2.6 两组患者治疗过程中药物不良反应事件发生情况分析 治疗后，研究组出现血常规异常（白细胞降低＜4.0×109/L）的患者2例，肝肾功能异常的患者3例，多为III～IV度，消化系统反应如恶心呕吐4例，主要为I和II度，经给予对症处理后缓解，其他的5例不良反应包括脱发、肌肉酸痛、血糖偏高等，多为I-II度，总的不良反应事件为14例（28%），而对照组中血常规异常的患者有6例，肝肾功能异常的患者有5例，恶心呕吐为5例，多为II～III级，经对症处理后部分缓解，其他8例不良反应包括脱发、肌肉疼痛、神经过敏等，多为II～III级，总的不良反应事件为26例（52%）显著高于研究组患者（P＜0.05）。

3 讨论

尽管目前对于晚期乳腺癌的治疗尚没有确切有效的治疗方法，但是临床上采用的化疗联合中医药治疗在一定程度上往往能够更大程度的杀灭癌细胞和提高患者生活质量，能较传统的单一化疗进一步延长已失去手术机会患者的生存寿命[3]。

乳腺癌在中医学领域中被定义为“乳岩”，认为该“岩”的形成是正气亏虚，痰湿瘀血阻滞乳络而成，对于晚期乳腺癌患者来说，正气亏耗愈加显著，而此阶段采用的化疗策略有会进一步加重气血的亏耗，因此，对于晚期乳腺癌患者的治疗来说，采用化疗杀灭肿瘤细胞的同时兼顾正气的扶持张固本成为了肿瘤治疗的重要策略之一。目前临床上用于乳腺癌化疗的一线药物为紫杉醇[4]，因具有非常好的抗肿瘤效应而在临床上得到了广泛认可[5-6]，但是近年来却发现对紫杉醇耐药的患者比例也在逐步增加[7-8]，因而采取了效果更好的另一种抗肿瘤药-多西他赛，据中国抗癌协会2015版治疗指南指出对于晚期乳腺癌的患者，尤其是对激素受体阴性或阳性但是对内分泌治疗耐药的患者，单一化疗药和联合用药均采用了多西他赛[9]，该药物能较紫杉醇持久的停留在靶细胞中，通过诱导凋亡相关蛋白Bcl2的磷酸化水平，促进肿瘤细胞发生凋亡，从而显示出非常强大的抗肿瘤效应[10-12]。而参芪扶正注射液的主要成分是黄芪和党参，二者均具有培补正气之功。通过研究发现，黄芪中所含有的多糖、皂甙类物质能够很好的调节免疫，尤其是细胞免疫，其中的多糖类物质能够激活网状内皮细胞的吞噬功能，促进转化的T淋巴细胞数目的增加，从而提高T细胞免疫应答的能力，促进对肿瘤细胞的杀伤作用[13]。党参对于淋巴细胞的活化具有非常明显的促进作用，可上调免疫细胞内DNA的合成以及白介素-2的产生[14]，因此以黄芪和党参为主要成分的参芪扶正注射液联合多西他赛不能能够明显提高抗肿瘤治疗的疗效，还能显著提高机体免疫细胞百分比水平，而肿瘤内主要是细胞免疫功能发生紊乱，且抗肿瘤效应的免疫应答主要是由细胞免疫介导，细胞免疫反应的程度直接反映出患者体内肿瘤细胞的活性情况[15]，因此，采用细胞免疫指标作为疗效评价标准要比目前常规疗效评价标准更加能够反应机体的抗肿瘤免疫反应过程[15-16]，常规的疗效评价标准是采用4级分法来进行：完全缓解、部分缓解、稳定和进展，然而这可能不能反应体内肿瘤细胞的清除情况，因而国外已经将细胞免疫指标作为了乳腺癌治疗疗效的免疫标志物[17]。本研究显示参芪扶正注射液联合多西他赛治疗后显著提高了机体内免疫细胞水平（CD3、CD4和CD4/CD8），可能是抗肿瘤效果较常规化疗疗效显著的一重大因素。此外，树突状细胞（DC）在抗肿瘤免疫反应的抗原提呈中也显示出了强大的功效，在抗肿瘤免疫反应中的地位非常重要，CD83是激活性的DC最具有特异性的细胞表面标志物，而CD80和CD86是表达与DC表面上的一对偶联的最重要的共刺激蛋白分子。表达与DC表面的CD80和CD86必须与休眠期的T细胞表面的CD28分子相结合后，静止的T细胞才能得到活化，进而发生增殖和进一步分化[18]，诱导抗肿瘤免疫反应，因此提高DC细胞的功能也能促进抗肿瘤免疫反应。因而国内外许多文献报道了采用细胞免疫治疗联合化疗能够明显提高实体瘤1，2，3年生存率和1，3年无病生存率以及客观缓解率，而且细胞免疫指标CD3+、CD4+表达水平更高[19]。本研究结果显示，经参芪扶正注射液联合多西他赛治疗的患者，CD80、CD83、CD86标志物水平出现了显著升高，表明乳腺癌患者体内DC细胞的功能出现了减退，对抗原刺激的提呈应答能力出现了失敏，导致T细胞得不到有效激活，因而肿瘤细胞逃避了机体的免疫杀伤能力，但是经联合治疗后发现，患者体内成熟型激活性DC细胞数出现了显著升高，明显高于对照组患者，表明DC细胞的抗原提呈能力得到了显著增强，进而促使了激活性的T细胞增殖和分化，提高了机体的免疫功能，从而发挥出了更强大的抗肿瘤效应。我们这一结果也与其他研究类似，如纪太芳的研究发现，在乳腺癌患者的新辅助化疗中联合中医扶正培本法进行治疗，能够有效的改善患者的细胞免疫功能[20]。

然而肿瘤的恶性程度是影响疗效的一个主要方面，正如张小飞的研究所示，肿瘤大小是影响乳腺癌辅助化疗患者完全缓解率的独立影响因素[21]，因此我们对可能与疗效有关的影响因素进行了多因素的Logistic回归分析发现，肿瘤直径的大小、TNM分期情况、有无转移、ER和PR表达情况是影响乳腺癌疗效的影响因素，这意味着对于肿瘤直径小、TNM分期低、未发生转移和ER/PR阳性的患者来说疗效较好。但是本研究也发现，T细胞免疫和抗原提呈细胞的百分比较肿瘤直径、TNM分期、有无转移、ER和PR表达对乳腺癌疗效的影响更大，这表明细胞免疫指标是乳腺癌疗效的独立影响因素。

因为常规化疗能带来较大的毒副作用，导致患者的抗肿瘤效果受到不同程度的影响，而中药制剂能弥补这方面的缺陷，本研究结果所示，研究组患者在治疗过程中出现的血常规和肝肾功异常事件发生率明显低于对照组，表明参芪扶正注射液在一定程度上能够保护骨髓、肝肾功能以及其他系统不良反应，能够从全身整体上起到抗肿瘤的防治效应，因而，我们研究认为采用参芪扶正注射液在恶性肿瘤的化疗过程中可作为减毒增效的辅助用药。

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