内镜下手术治疗腕管综合征的应用分析

李俊杰，王欣，杨科跃，竺枫，潘佳栋，张健，李斯宏，黄耀鹏，王科杰，祝斌

（浙江省宁波市第六医院 手外科，浙江 宁波 315000）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是上肢最常见的周围神经卡压性疾病，保守治疗效果欠佳的患者往往需要手术治疗。随着内镜下手术治疗CTS经验的不断积累，以及其微创、美观、恢复快及疗效明确等优点，它已经成为许多患者首选的手术方式，临床推广范围也逐年增加[1-5]。既往研究认为，继发性CTS是内镜下手术的禁忌证，如继发于腕部骨关节系统畸形、占位性病变、感染性疾病及类风湿性关节炎所致的滑膜增生等[4，6]。但对于伴有腕部轻度滑膜增生的非继发性CTS患者，内镜下手术是否可行、增生的滑膜应该如何处理，尚存在争议[2，7-10]。在2000年-2015年间，92例CTS患者（共119腕）在宁波市第六医院手外科接受手术治疗，内镜下手术74例，开放性手术18例。其中，37例（共41腕）术前诊断为特发性CTS，术中发现腕部滑膜组织轻度增生，均行内镜下腕横韧带切开+滑膜切除术，术后恢复良好且获得随访。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共37例（41腕）。其中，男4例（共6腕），女33例（共35腕），平均年龄53.2岁。所有患者均自诉有正中神经手部支配区麻木不适，36例有夜间麻醒史，37腕出现不同程度大鱼际萎缩。术前所有患腕Tinel征均（+）、36腕Phalen征（+）。术前电生理检查均支持CTS诊断，但正中神经损伤程度不同。所有患者均经过3个月保守治疗后无明显缓解而手术。按滨田分型[11]：Ⅰ级4腕，Ⅱ级27腕，Ⅲ级10腕。按顾玉东CTS分型[12]：中度31腕，重度10腕。术前腕部B超提示8腕存在腕管内滑膜水肿，未见滑膜组织大量增生及占位性病变，病史及腕关节X线检查均不支持腕部骨折、脱位、关节炎及感染等诊断。

1.2 手术方法

1.2.1 手术方式 OKUTSU法腕横韧带切开+屈肌腱周围增生滑膜切除。

1.2.2 手术过程 常规臂丛麻醉后上臂气囊止血带止血。在腕掌侧近侧腕横纹水平、掌长肌腱尺侧做长约1.5 cm的横切口。于切口处钝性分离至屈肌腱，在内镜（美国施乐辉公司生产）的引导下，将带有管芯的半开放式金属外套管沿中环指间长轴线、指浅屈肌腱浅层插入腕管至腕横韧带远侧缘、皮下脂肪露出处为止。退出管芯，使用推刀由近端向远端完全切断腕横韧带。牵开手术切口，于极度屈腕屈指位牵出指浅屈肌腱（附图A），向远近端剪除屈肌腱腱周增生的滑膜组织，平均体积约为0.6 ml（附图B）。在神经外膜下注射得宝松针1.0 ml，止血、关闭切口。

附图 手术切口和术中探及的增生滑膜及切除的滑膜组织Attached fig. Surgical incision and hyperplastic synovial membrane discovered during operation and resected synovial membrane

1.3 评价指标

疗效评价指标：①麻醒率（致夜间麻醒的腕数占总腕数的百分比）及Tinel征、Phalen征阳性率（Tinel征、Phalen征阳性腕部占总腕数的百分比）；②测量患肢拇、示、中指末节指腹的平均两点辨别觉[3，13]；③按Kelly分级法评价治疗效果[12]；④手术并发症：血管、神经、肌腱损伤和疤痕痛等[5，12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，使用χ2检验统计患者手术前后麻醒率、Tinel征阳性率和Phalen征阳性率之间的差异，使用配对样本t检验统计手术前后两点辨别觉之间的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

附表 患者手术前后症状、体征及疗效评价汇总表 （n =41）Attached tabel Summary of the symptoms，signs and clinical effect of the patients before and after operation （n =41）

术后平均随访21.9个月（3～35个月）。按Kelly评价标准[7]，术后优、良、一般和差的分别有27腕、12腕、1腕和1腕，优良率为95.12%。附表显示，患者麻醒率从术前的100.00%降低至术后的0.00%，Tinel征、Phalen征阳性率均从术前的100.00%降低至术后的2.44%（均P＜0.05）。患者末节指腹两点辨别觉平均值降低至（3.5±0.9）mm（P＜0.05）。4.88%（2腕）的患者术后出现腕部柱状痛，视觉模拟评分量表（visual analogue score，VAS）[13]评分约3分，无重要组织损伤。

3 讨论

CTS是指各种原因导致的正中神经在腕管内受到卡压而引起的一系列症状，其典型临床表现包括：手部桡侧三指半麻木，夜间麻醒，晚期可出现大鱼际萎缩，甚至对掌功能障碍。结合病史、体征及电生理等检查，一般诊断不难。保守治疗效果欠佳或者出现肌萎缩的中晚期CTS患者，应该手术治疗[6]。

自从1986年学者OKUTSU首次将通用皮下内镜（universal subcutaneous endoscope，USE）系统成功用于微创手术治疗CTS，关于开放式手术与内镜下手术的优缺点及适应证的比较持续不断[1，3，7，10，13-14]。作为治疗CTS的经典术式，开放式手术可在术野充分显露的情况下完全切断腕横韧带，解除正中神经卡压，对于继发性CTS，还可以同时处理原发疾病，去除病因。但是，它的术后并发症较多见，如疤痕明显，腕部柱状痛多见及恢复工作时间较长等[1，7，13]。对于内镜下手术，其正中神经减压效果也同样明确，它的主要优点是微创、外观佳、术后恢复快、患者接受程度高及腕部柱状痛发生率低，而它的不足是手术效果及并发症受术者的经验影响较大，学习曲线相对较长[1，3，5，13]。

近年来的研究多认为，对于特发性CTS，开放式手术和内镜下手术均适用，两者的治疗效果均较明确，主要区别在于术后并发症的发生率及严重程度[1]。而继发性CTS则是内镜下手术的禁忌证[4]，如继发于腕部骨关节系统畸形、占位性病变、感染性疾病及类风湿性关节炎等。但是，对于伴有腕部屈肌腱周围滑膜轻度增生，但又不符合继发性CTS诊断标准的患者，内镜是否适用、增生的滑膜组织该如何处理尚存在争议[7，9-10，14-18]。

在本组数据中，65.85%（27/41）的患者手部麻木感完全消失，29.27%（12/41）的患者麻木感明显缓解，按KELLY评价标准[7]，整体优良率达95.12%。术后所有患者的夜间麻醒症状均消失。除1腕外，其余患腕术后Tinel征、Phalen征均转为阴性。无严重的并发症发生。患肢术后外观佳、活动良好。手术成功的关键在于：①术前详尽的询问病史、仔细查体，完善X线及B超等常规检查，必要时MRI检查，排除继发性CTS，明确手术适应证；②术中仔细操作，注意推刀的推进角度和深度，确保在完全切开腕横韧带的同时避开周围的血管神经和肌腱；③经腕部切口、在屈腕屈指位牵出指浅屈肌腱，暴露远近端增生的腱周滑膜，予以切除。在平均21.9个月的随访中，未出现患者腕部滑膜再次增生及CTS复发。

综上所述，对于伴有腕部滑膜轻度增生的非继发性CTS患者，内镜下手术同样是可行的，只需在切开腕横韧带后，同时经腕部皮肤切口暴露并切除屈肌腱周围增生的滑膜，不需另做切口，也无需术中临时改开放式手术。术后效果明确，外观佳，值得临床推广。

参 考 文 献：

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