同期手术治疗前列腺增生合并腹股沟疝的效果评价*

田文俊，黄生强，楼朝明，黄法江

[浙江省浦江县人民医院（浙江大学医学院附属第一医院浦江分院） 泌尿外科，浙江 金华 322200]

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科较为常见的疾病，50岁以上男性是该病多发人群，其主要临床表现包括尿频、尿急、排尿困难、夜尿次数增多和尿潴留等，严重影响患者的日常生活质量。而BPH、慢性支气管炎等基础疾病是腹股沟疝的常见诱因[1]。据文献报道[2]，约5.00%～12.00% BPH患者同时伴有腹股沟疝。腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（totally extraperitoneal，TEP）已成为腹股沟疝的首选方法，具有成功率高、并发症少、创伤小和恢复快等优点[3]。经尿道前列腺增生等离子电切术（plasma kinetie transurethral repair prostate，PKURP）经自然腔道（尿道）置入电切镜，创伤和痛苦较小，应用较广泛[4]。既往研究多认为[5-6]，BPH合并腹股沟疝易分期手术，先行PKURP再行TEP，可降低疝感染和复发。但分期手术无疑增加了老年患者的手术和麻醉创伤及痛苦，经济费用增加。本研究旨在比较同期与分期手术治疗BPH合并腹股沟疝的临床效果，为BPH合并腹股沟疝患者选择合理的手术方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月-2017年3月入我院首次诊断BPH合并腹股沟疝患者共59例。纳入标准[7]：①病理切片证实为前列腺增生；国际前列腺症状评分表（International Prostatic Symptom Scale，IPSS）＞10分；生活质量评分（quality of life，QOL）＞4分；②有前列腺增生手术治疗适应证，患者知情同意；③腹股沟疝诊断依据中华外科学会疝与腹壁学组制定标准[8]。排除标准：①血压和血糖无法控制到手术和麻醉的安全范围，合并严重尿路感染、结石、尿潴留、肾积水和肾功能不全等；②严重基础疾病，如心、肝、肺、脑等脏器功能障碍；③补片过敏或依从性差，手术不耐受。患者按照手术方式的不同将其分为对照组28例和观察组31例，两组患者的年龄、前列腺体积、IPSS、前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、残余尿量（residual urine volume，RUV）等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 研究方法

对照组采用分期手术，先行PKURP再行TEP；观察组行同期PKURP联合TEP，均由同一手术和护理团队根据标准手术流程完成，采用器械为高清史塞克腹腔镜和佳乐第三代等离子设备，所有患者均采用连续硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。

PKURP手术方法：置入等离子电切镜后先行检查，注意精阜位置及外括约肌的关系，于精阜上方作一标记，再行增生前列腺切除，于膀胱颈口开始进行电切，从内口切，直至精阜上侧，最后切前列腺尖部、精阜两侧的前列腺组织，修正创面，吸出前列腺组织碎片，创面彻底止血，留置22号三腔导尿管牵拉固定，持续冲洗。PKURP手术完成后即可取截石位行TEP术。TEP手术方法[9]：利用McKernan技术，通过直接镜推法，于腹直肌后鞘内，进行隧道式前行，将腹膜前间隙分离，建立充足的手术空间，按照由上到下、由内到外的步骤，从脐下至耻骨联合，从Retzius间隙至Bogros间隙，疝囊结扎后横断，补片平铺覆盖肌耻骨孔，关闭手术切口。PKURP联合行TEP术，术中原则上不行膀胱穿刺减压，以免引起尿外渗，导致耻骨后感染，影响疝补片，一般术后至膀胱冲洗清后可拔除导尿管。

1.3 观察指标

统计比较两组患者手术、住院时间、术中出血量、手术成功率、前列腺切除质量和总住院时间、医疗费用及并发症、复发率情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间及手术成功率的比较

对照组的TEP手术时间为（56.27±7.90）min，PKURP手术时间（48.92±6.87）min，手术成功率为100.00%，观察组TEP手术时间为（60.31±8.85）min，PKURP手术时间（51.40±9.23）min，手术成功率为100.00%，两组TEP和PKURP的平均手术时间及手术成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组前列腺切除质量、出血量和总住院时间及总体费用的比较

对照组的前列腺切除质量（44.27±10.33）g，术中出血量（168.33±45.34）ml，总住院时间（11.45±2.32）d，总体费用（26 577.15±3 142.30）元，观察组的前列腺切除质量（45.38±12.24）g，术中出血量（123.08±42.47）ml，总住院时间（6.52±1.48）d，总体费用（21 692.46±2 315.27）元，观察组术中出血量较对照组明显减少，总住院时间及总体费用均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

2.3 两组并发症的比较

对照组术后切口、腹腔和肺部感染1例，尿失禁1例，尿潴留1例，尿道狭窄1例，观察组术后尿失禁1例，尿潴留1例，两组术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表2 两组患者手术时间及手术成功率的比较Table 2 Comparison of the operation time and the success rate between the two groups

表3 两组前列腺切除质量、出血量和总住院时间及总体费用的比较 （±s）Table 3 Comparison of the quality of prostatectomy，the amount of bleeding， the time and cost of the total hospitalization between the two groups （±s）

表3 两组前列腺切除质量、出血量和总住院时间及总体费用的比较 （±s）Table 3 Comparison of the quality of prostatectomy，the amount of bleeding， the time and cost of the total hospitalization between the two groups （±s）

组别 前列腺切除质量/g 术中出血量/ml 总住院时间/d 总体费用/元对照组（n =28） 44.27±10.33 168.33±45.34 11.45±2.32 26 577.15±3 142.30观察组（n =31） 45.38±12.24 123.08±42.47 6.52±1.48 21 692.46±2 315.27 t值 0.19 4.66 5.02 6.84 P值 0.933 0.028 0.019 0.001

表4 两组术后并发症的比较 例（%）Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 讨论

BPH主要发生在50岁以上男性人群，发病率随着年龄增长而增加，60岁男性发病率达50.00%以上，80岁男性高达83.00%，而腹股沟疝成为BPH的常见并发症。老年患者由于腹部肌肉的退行性病变，胶原纤维退化数量多于合成而使这些肌肉的收缩力减弱，成为老年性腹股沟疝的病理基础；同时部分患者存在腹内压升高的疾病，而且前列腺肥大、慢性便秘和慢性支气管炎等易造成长期腹内压增高进一步促进了老年人腹股沟疝的发生和发展，而腹内压增高是BPH患者并发腹股沟疝的主要病因之一。手术治疗一直是临床腹股沟疝主要的治疗方式，但是老年患者由于伴有慢性咳嗽、前列腺增生等多种合并疾病容易造成负压升高，同时身体各项生理机能衰退且老年患者手术耐受性较差，造成了手术风险的增大，术后容易发生各种并发症，是目前外科面临的棘手问题。传统的开放性手术应用在老年患者中风险较大，容易发生出血等多种并发症，安全性降低。对于BPH合并腹股沟疝的老年患者如果分次手术治疗，每次患者均要承受较大的手术创伤及麻醉风险，同时患者治疗费用、住院时间及家庭护理付出相应都会增加，势将给患者心理造成巨大压力。而如今随着微创手术技术的出现并日趋成熟，大大减少手术创伤，降低手术风险，使传统上认为不可能同期多处手术的情况，目前经微创治疗成为可能。

TEP是疝修补术与微创技术结合的产物，TEP疝修补术其不进入腹腔，对腹腔的正常生理状态不产生干扰、并发症相对较少、复发率较低，且具有手术时间短，术后恢复快，住院时间短的优点，在腹腔镜疝修补中占有重要地位[10-11]。对于合并双侧腹股沟疝或隐匿性疝患者均可经过3个穿刺孔完成手术，手术切口远离创面，继发感染概率较开放手术更低。TUPKRP是一种新型的第三代前列腺电切技术，低温切割（40～70℃），热渗透小，不损伤周围组织，术中以生理盐水灌洗，规避了电切综合征的发生[12]；此外，术中出血少，止血效果好，缩减术中膀胱冲洗时间，提高手术安全[13-14]。

BPH患者习惯性的依赖增高腹压完成排尿，是导致老年男性腹内压增高的主要原因[15]，在治疗方案中因遵循先解除病因再处理结果的顺序，故而考虑先行PKURP再行TEP。首先行PKURP可以去除疝形成和加重的原因，而行PKURP通常按无菌手术后腔道程序手术，但如果术中出现意外情况，则可能导致前列腺不能切除，治疗过程中应严格按照无菌操作，避免先行清洁手术再行无菌手术造成感染可能，一旦不能同期手术，避免二期手术时腹股沟疝加重甚至嵌顿的风险。本研究显示，两组患者手术时间及手术成功率、前列腺切除质量比较无差异，但观察组出血量减少，总住院时间缩短，明显缩短了术后康复时间，患者医疗费用明显降低；两组患者并发症发生率比较无差异，但同期手术明显加快了患者康复进程，降低了术后痛苦程度，可能是疝复发率减少的重要原因。由此可见，同期行PKURP联合TEP治疗BPH合并腹股沟疝有较好的临床安全性和有效性，这与王海龙等[16]研究的结论相一致，强调术中提高PKURP切除效率，鼓励由操作熟练的医生协作完成手术，尽可能缩短手术时间，为疝修补术提供充足的时间，顺利完成同期手术治疗。

目前关于同期和分期手术的标准还没有统一，术前严格筛选适应证，全面评估患者基础状态是合理选择手术方案的重要依据。此外，同期手术中PKURP和TEP是否先后对临床效果有差异还有待进一步研究。

参 考 文 献：

[1]何书一, 卫中庆, 戚艾华, 等. 经尿道等离子前列腺电切术后出血原因及处理体会[J]. 中华临床医师杂志: 电子版, 2013,12(24): 11424-11426.

[1]HE S Y, WEI Z Q, QI A H, et al. Causes and management of postoperative massive bleeding of BPH patients treated with TUPKP[J]. Chin J Clinicians: Electronic Edition, 2013, 12(24):11424-11426. Chinese

[2]朱斌, 潘卫兵, 张遂兵, 等. TUPKRP联合无张力疝修补术同期治疗BPH合并腹股沟疝[J].中国现代手术学杂志, 2017, 21(5):391-394.

[2]ZHU B, PAN W B, ZHANG S B, et al. TUPKRP combined with tension-free hernia repair for BPH with inguinal hernia[J]. Chinese Journal of Modern Operative Surgery, 2017, 21(5): 391-394.Chinese

[3]陈胜平, 谷春伟. TEP与TAPP治疗腹股沟疝的临床评价[J].中国现代普通外科进展, 2015, 18(9): 736-737.

[3]CHEN S P, GU C W. Clinical evaluation of TEP and TAPP in the treatment of inguinal hernia[J]. Chinese Journal of Current Advances in General Surgery, 2015, 18(9): 736-737. Chinese

[4]李军, 李伟, 刘敏, 等. 经尿道前列腺等离子电切术中失血量的相关因素分析[J]. 同济大学学报(医学版), 2014, 35(4): 50-53.

[4]LI J, LI W, LIU M, et al. Analysis of the related factors of blood loss in the transurethral prostatic plasma resection of the prostate[J].Journal of Tongji University (Medical Science), 2014, 35(4): 50-53. Chinese

[5]毕泗成, 孙晓俊, 李珲, 等. 同期行经尿道前列腺电切术及无张力腹股沟疝修补术的临床研究[J]. 中华外科杂志, 2013, 51(5):475-476.

[5]BI S C, SUN X J, LI H, et al. Clinical study of transurethral resection of the prostate and tension-free inguinal hernia repair at the same time[J]. Chinese Journal of Surgery, 2013, 51(5): 475-476. Chinese

[6]宋金亮, 张斌. 等离子前列腺电切术同期联合腹膜前间隙无张力疝修补术治疗前列腺增生合并腹股沟疝[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志: 电子版, 2014, 8(2): 60-61.

[6]SONG J L, ZHANG B. Plasma prostatic electric resection combined with preperitoneal space tension-free herniorrhaphy for the treatment of benign prostatic hyperplasia and inguinal hernia[J].Chinese Journal of Endourology: Electronic Edition, 2014, 8(2):60-61. Chinese

[7]那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 59.

[7]NA Y Q, YE Z Q, SUN Y H, et al. China Department of Urology for diagnosis and treatment of disease (2014 Edition)[M]. Beijing:People’s Medical Publishing House, 2014: 59. Chinese

[8]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)[J]. 中华外科杂志, 2014, 52(7): 484-486.

[8]Group of Surgical Credits, Hernia and Abdominal Surgery, Chinese Medical Association.Guide for the diagnosis and treatment of adult inguinal hernia (2014 Edition)[J]. Chinese Journal of Surgery,2014, 52(7): 484-486. Chinese

[9]候克柱, 龚华, 汪云霞, 等. 腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术310例报告[J]. 腹腔镜外科杂志, 2014, 19(9): 644-647.

[9]HOU K Z, GONG H, WANG Y X, et al. Laparoscopic complete extraperitoneal inguinal hernia repair: a report of 310 cases[J].Journal of Laparoscopic Surgery, 2014, 19(9): 644-647. Chinese

[10]邱晓峰, 杨振熙. 同期治疗腹股沟疝合并良性前列腺增生症80例[J]. 中华疝和腹壁外科杂志: 电子版, 2016, 10(3): 186-188.

[10]QIU X F, YANG Z X. Synchronous operations for inguinal hernia complicated with benign prostatic hyperplasia: a report of 80 cases[J]. Chinese Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery:Electronic Edition, 2016, 10(3): 186-188. Chinese

[11]闫治波, 展翰翔, 张光永, 等. 成人腹腔镜腹股沟疝修补术围手术期处理经验[J]. 腹腔镜外科杂志, 2016, 21(2): 92-94.

[11]YAN Z B, ZHAN H X, ZHANG G Y, et al. Experience in the perioperative management of adult laparoscopic inguinal hernia repair[J]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2016, 21(2): 92-94.Chinese

[12]MUSLUMANOGLU A Y, YURUK E, BINBAY M, et al.Transurethral resection of prostate with plasmakinetic energy:100 months results of a prospective randomized trial[J]. BJU International, 2012, 110(4): 546-549.

[13]陈斌. 经尿道前列腺等离子电切术治疗前列腺增生163例临床疗效分析[J]. 中国现代手术学杂志, 2012, 16(1): 49-51.

[13]CHEN B. Clinical analysis of transurethral plasmakinetic resection of prostate for benign prostatic hyperplasia in 163 patients[J].Chinese Journal of Modern Operative Surgery, 2012, 16(1): 49-51. Chinese

[14]LONG Z, ZHANG Y C, HE L Y, et al. Comparison of transurethral plasmakinetic and transvesical prostatectomy in treatment of 100-149 mL benign prostatic hyperplasia[J]. Asian Journal of Surgery,2014, 37(2): 58-64.

[15]尹有清. 同期手术治疗前列腺增生合并腹股沟斜疝40例疗效观察[J]. 中国药物与临床, 2014, 14(7): 968-970.

[15]YIN Y Q. Simultaneous surgical treatment of benign prostatic hyperplasia with inguinal hernia: a clinical observation of 40 cases[J]. Chinese Remedies & Clinics, 2014, 14(7): 968-970.Chinese

[16]王海龙, 吕嘉, 吴建国, 等. PKRP 联合无张力疝修补术同期治疗BPH合并腹股沟疝78例[J]. 中国现代普通外科进展,2016, 19(8): 639-641.

[16]WANG H L, LÜ J, WU J G, et al. Simultaneous treatment of 78 cases of BPH with inguinal hernia by PKRP combined with tension free herniorrhaphy[J]. Chinese Journal of Surgery, 2016,19(8): 639-641. Chinese