涤痰汤源流探析❋

丁瑞丛，杨怡然，刘 玲△，王 平

(1.湖北中医药大学，武汉 430061； 2. 河南省人民医院，郑州 450003； 3.湖北省中医院，武汉 430061)

涤痰汤是中医治疗痰证的一首古方，经过历代医家的加减应用和演化，在中医临床应用广泛，本文对其源流进行探析。

1 汤方来源

关于涤痰汤的来源主要有3种认识，一是认为出自《济生方》，此说法较广，中医院校《方剂学》五版教材(1983年)便是此观点；二是认为出自《证治准绳》，六版教材(1994年)是此观点；三是认为出自《奇效良方》，以七版教材为代表。

详考文献《奇效良方》刊于1470年，《证治准绳》刊于1602年，《证治准绳》出版晚于《奇效良方》，《奇效良方》载涤痰汤有方药无方名，《证治准绳》称涤痰汤无“严氏”字样，将涤痰汤称为严氏涤痰汤，最早出自汪昂的《汤头歌诀》(1694年)，后世文献所言出自《济生方》者多受其《汤头歌诀》的影响。《济生方》为宋·严用和撰写，成书于宋宝祐元年(1253年)，咸淳三年(1267年)收前书未备之医论方药写成《续方》，两书后均散佚，现存版本均为辑复本，但都未收载涤痰汤。综上所述，认为涤痰汤出自《奇效良方》的可能性较大，至于《汤头歌决》注明严氏，是否汪昂见到其他文献引用严氏方，或当时尚有《济生方》原书存在已不可知，以下论述则以《奇效良方》涤痰汤展开。

2 类方辨析

在历代医家实践和理论总结中，对于“痰”的认识不断加深，治疗理念、治疗方药和治证范围都有变化。涤痰汤、温胆汤、二陈汤、导痰汤都是治疗痰证的名方，目前为止对这几个汤方之间的关系众说纷纭，比较混乱，为明确涤痰汤的源流，就必须对其关系进行梳理。

2.1 涤痰汤与温胆汤

温胆汤最早记载于南北朝时期名医姚僧垣(公元499～583)《集验方》中，后世《备急千金要方》(以下简称《千金方》)有引用。由于《集验方》已轶失，以下用《千金方》温胆汤进行说明。《千金方·胆虚实》温胆汤谓:“大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也，宜服此温胆汤。”方为生姜四两,半夏二两,橘皮三两,竹茹二两,枳实二枚(二两)，炙甘草一两半[1]。《奇效良方》卷一涤痰汤方：“制南星、制半夏各二钱半，炒枳实、茯苓各二钱，橘红一钱半，石菖蒲、人参各一钱，竹茹七分，甘草五分，加生姜五片，水煎食后服，治中风痰迷心窍，舌强不能言。[2]”从药物组成分析，涤痰汤包含温胆汤所有的药物，尚比温胆汤多出人参、石菖蒲、茯苓、南星4味药；从方义分析，温胆汤治疗大病后余热未尽，胸胁气机失调，胆阳升发不畅产生的虚烦、不眠症状,而涤痰汤则是治疗中风病痰浊阻塞心窍造成的舌强不能言；从组方分析，温胆汤中橘皮、半夏、枳实理气化痰降逆，竹茹清胆和胃、止呕除烦，重用生姜以温胆胃，甘草益脾和中、调和诸药，整个处方药物寒热并用，具有调和寒热的作用。方名之所以叫温胆汤，大概是取甲木得春气温和之意。涤痰汤在温胆汤的基础上加用南星增加半夏化痰之力，人参、菖蒲益气开窍增智，茯苓健脾利湿使其符合中风的病机。两方虽然组方和剂量不同，但燥湿、理气、化痰的基本方义是相同的，涤痰汤保留了温胆汤的作用，并增加了原方健脾开窍的作用；在时间上涤痰汤出现晚于温胆汤，涤痰汤中明显有温胆汤痕迹，所以认为涤痰汤很可能是温胆汤的变方。

2.2 涤痰汤和导痰汤

导痰汤最早记载是宋·吴彦夔《传信适用方》(刊于1180年)： “导痰汤治痰厥，头昏晕，清虚皇甫坦所传。半夏四两(汤洗7次)，天南星一两(细切，姜汁浸)，枳实一两(去瓤)，橘红一两，赤茯苓一两，右为细末，每服三大钱，水两盏，姜10片，煎至一盏，去滓，食后温服。[3]” 《济生方》中亦有导痰汤，但《传信适用方》从时间上早于《济生方》。吴彦夔导痰汤与温胆汤比较则多南星、茯苓，少竹茹和甘草。有学者考证认为，导痰汤就是温胆汤的变方，源于温胆汤[4]。严用和导痰汤比吴彦夔导痰汤多出甘草，所以两者组方和治法并无太大区别。严用和方除治疗痰厥、头目眩晕外，还包括痰饮、留食不散、胸膈痞塞、胁肋胀满、头痛吐逆、喘急痰漱、涕唾稠黏、坐卧不安、饮食少思等。严用和方和吴彦夔方方名都为导痰汤，药味接近，治证方面严用和方范围大于吴彦夔方，说明随着时间的推移此方在实践的过程中，治疗范围得到扩充和变化。涤痰汤比吴彦夔导痰汤多石菖蒲、竹茹、人参、甘草4味药。再拿涤痰汤与导痰汤和温胆汤比较，涤痰汤包括导痰汤和温胆汤两方的所有药物，而且比两方所有的药物还多出人参和菖蒲。从理论演变来讲，中风病在唐代以前多以外风立论，以痰论治中风病是在金元时期，涤痰汤治疗中风是温胆汤和导痰汤治疗范围的扩展。导痰汤和温胆汤都是治痰的常用方和名方，对后世治痰方的组方和治法影响较大，可以看出涤痰汤的组成和两方有明显渊源关系，可以认为涤痰汤是温胆汤和导痰汤的合方。

2.3 涤痰汤与二陈汤

二陈汤最早记载于《太平惠民和剂局方》(以下简称《局方》)卷四，属于绍兴(公元1131-1162年)续添方，由半夏、橘红、白茯苓、甘草、生姜、乌梅组成，治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷脾胃不和[5]。《局方》成书早于《奇效良方》，二陈汤在时间记载上早于涤痰汤，但详细对比涤痰汤与二陈汤和温胆汤配方，涤痰汤与二陈汤差异较大，但接近于温胆汤和导痰汤。从方的功用上分析，涤痰汤半夏和南星、陈皮和枳实同用，增加了化痰理气的作用。还加有人参补中益智，石菖蒲芳香化浊开窍，竹茹清热降逆止呕，其功效较二陈汤增多增强，且两者治证也不相同。综上笔者认为，涤痰汤和二陈汤的渊源还是较远一些，二陈汤和导痰汤同源于温胆汤是比较公认的。由于后世二陈汤变化繁多、治证广泛、影响较大，人们把含有陈皮、半夏的方剂归结为二陈类方剂，便于归类总结及临床应用。把涤痰汤和导痰汤甚至温胆汤划入二陈类方剂具有一定合理性，但不能说明渊源关系。

综上所述，导痰汤和二陈汤源于温胆汤，而涤痰汤则同时受导痰汤和温胆汤的影响，是两方共同的子方，其关系如下图。

3 治证演化

涤痰汤成方以来至近代，其剂型有用汤、丸、散，加减应用广泛，治证范围远远超过《奇效良方》所载的治疗范围。王肯堂《证治准绳》及汪昂《医方集解》涤痰汤治法方药同《奇效良方》涤痰汤。《医宗金鉴》卷四十五涤痰汤由当归、茯苓、川芎、白芍药、白术、制半夏、香附米、陈皮、甘草组成，加生姜三片，水煎送服涤痰丸(由白术、半夏曲、川芎、香附米、神曲(炒)、茯苓、橘红、甘草组成)，主治妇人肥盛、不孕、脂膜闭塞子宫[6],汤丸同用不仅扩大了涤痰汤的治疗范围，在剂型应用上也有一定的创新。《金鉴》卷五十一尚有清心涤痰汤，在原方的基础上加用麦冬、枣仁、川黄连滋阴清热安神，主治小儿急惊风后脾虚多痰者[7]。《伤寒瘟疫条辨》卷五涤痰汤在《奇效良方》涤痰汤基础上加用栝楼、黄连、黄芩治疗膈间痰闭、呃逆者[8]。沈金鳌《杂病源流犀烛》卷四脏腑门改汤为丸,用治反胃、痰涎塞满胸隔[9]。徐灵胎《兰台轨范》卷二改涤痰汤为散剂，名为涤痰

散，治中风，痰迷心窍，舌强不能言[10]。随着朱丹溪从痰论治杂病的影响，涤痰汤的应用不限于汤剂，有汤剂、丸剂、散剂剂型的变化，其加减治疗病证的扩展到治疗不孕、惊风、呃逆、反胃、郁证、痴呆等疾病。虽然涤痰汤加减和应用形式有较大的变化，但痰浊这一病邪仍是选择应用涤痰汤的基本条件。

总之，涤痰汤源于温胆汤和导痰汤，随着时代迁移和“痰”理论的发展，涤痰汤的剂型亦得到多种变化，其治疗疾病谱也在发生变化。

参考文献：

[1] 孙思邈. 千金要方[M].北京：中国中医药出版社，1998:203.

[2] 董宿. 奇效良方[M].天津:天津科学技术出版社，2003:7.

[3] 吴彦夔.钦定四库全书·传信适用方 [M].上海:上海人民出版社，2005:29.

[4] 高军宁. 温胆汤的源流、类方、方证及临床应用[J]. 甘肃中医学院学报, 2009, 26(5):44-46.

[5] 太平惠民和剂局方. 太平惠民和剂局方[M]. 北京：中国中医药出版社，2015:108.

[6] 吴谦. 医宗金鉴[M]. 辽宁：辽宁科学技术出版社，1997:433.

[7] 吴谦. 医宗金鉴[M].辽宁：辽宁科学技术出版社，1997:474.

[8] 杨璿. 伤寒瘟疫条辨[M]. 北京：人民卫生出版社，1986:241.

[9] 沈金鳌. 杂病源流犀烛[M].北京：中国中医药出版社，1994:61.

[10] 徐灵胎. 兰台轨范[M].北京:中国医药科技出版社，1994:61.