痛风病常见证候的发展变化规律

2018-04-25刘湘玲韩德军曹克光杨锡燕

中国中医基础医学杂志 2018年3期

刘湘玲，韩德军，曹克光，杨锡燕

(天津中医药大学第一附属医院老年病科，天津 300193)

痛风病是一种由于嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所导致的一组异质性、代谢性疾病，其临床表现为急性痛风性关节炎、慢性痛风石性关节炎及关节畸形，可累及肾脏，发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等。20世纪50年代以前，高尿酸血症和痛风在亚洲是一种罕见疾病。在我国，1948年陈悦书[1]首次报告2例痛风，至1958年国内的报道[2]也只有25例。而近年来随着经济发展，人们生活水平的提高，我国高尿酸血症及痛风的患病率如其他代谢疾病一样迅速增加。2003年邵继红等[3]对南京社区的调查结果显示，高尿酸血症和痛风的总患病率分别为13.3%、1.33%；2006年苗志敏等[4]对山东沿海地区的调查结果显示高尿酸血症和痛风的总患病率分别为13.19%、1.14%；2009年贾育红等[5]对唐山矿区人群的调查结果显示，高尿酸血症和痛风的总患病率分别为11.51%、1.21%。中医在痛风病证候研究方面也日益增多，大多是探讨证候分布情况及痛风不同时期证候类型，很少文献对痛风证候演变过程进行报道。证候演变是疾病发生发展的过程，是中医认识疾病的重要手段，使疾病在诊治方面更有方向和原则，现就痛风常见证候演变规律进行探讨。

1 中医诊治疾病关键要辨证准确

辨证论治是中医临床的精髓，准确辨证是中医诊治的关键。证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，反映疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质。证候是结合望闻问切综合分析的结果，是辨证论治的核心要素，为临床诊治提供指导。临床上证候不是固定不变的，证候转化是常见的。疾病不同阶段可能表现为单一证候，也可能表现为2种及以上的多重证候。急性期证候变化迅速，慢性期证候类型多样，因而准确把握辨识证候相对比较困难。

“病”是对疾病基本矛盾的揭示，强调确定的病因、发病机理及全过程中病理损害特征，“证”是疾病发展过程中某一阶段的病机概括。辨病是对疾病全过程纵向的总体认识，使治疗具有原则性和方向性。辨证揭示患者机体的某一阶段的个体特殊性，使治疗个体化[6]。通常证依附于病，证是疾病的阶段性反映。由于疾病的病理基础决定了其自身的发展趋势和传变规律，而证候则具有由疾病本身所决定的阶段性、特异性、动态演变性等基本特征。证候与疾病的阶段性显著相关，同一疾病所处的不同病程阶段则表现出具有不同内涵或不同性质的证候类型。因此，研究病证的规律实际上就是研究以病为基础的证候动态演变规律[7-8]。证候虽然具有复杂性、动态演变性等特点，但病基础上证的演变还是有一定规律可循的，其总体的发展规律和变化轨迹是可以认识的[9]。总之，诊治过程中只有将病证结合，才能理清疾病证候演变过程与发展规律，准确识别疾病某一阶段的病理变化，指导临床用药，缓解病痛，同时面对复杂病机时也能抽丝剥茧取得良好疗效。

2 痛风病中医证候演变规律

2.1 肝脾肾不足、气化失司为本

尿酸是人体内的代谢产物之一，尿酸生成过多或排泄减少导致血尿酸增高是痛风发病的根本原因。过多的尿酸属于中医学湿浊范畴，而湿浊的形成与肝脾肾功能障碍、气化不利、水液代谢紊乱有密切关系。在生理上肝主疏泄，三焦气机通畅；脾主运化，升降有序，运化有常，清升浊降，散精有力，灌溉四旁；肾主水司二便，肾中阳气的蒸腾气化功能正常，开合有度，二便正常。水谷精微的生成、运化、转输、排泄正常，至清至精之物得以吸收、输布，维持体内水液正常代谢。反之，肝失疏泄、气机郁结导致津液的输布代谢障碍，从而产生湿浊。脾失运化则散精无力，气化无源，精微物质不归正化，故生湿化浊。肾气不足，蒸腾和气化无力，清浊不分，各脏腑形体官窍代谢后产生的浊液不能正常排泄，气不化水，内生湿浊，同时开合无度，二便失常，湿浊排泄减少，最终导致内湿滋生，湿浊之邪弥漫于营血，致高尿酸血症。总之，肝、脾、肾功能障碍、气化不利、湿浊内生，是尿酸生成增多或排泄减少的基本病机，为本病发病之本。

2.2 内生湿浊、痹阻关节为标

中医对痛风的认识可以追溯到《灵枢·贼风》：“夫子言贼风邪气之伤人也……卒然病者……此皆尝有所伤，于湿气藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去；若有所堕坠……饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹……虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。”本病主要因体内湿气久留不去成为故邪，加之外伤、饮食、情志等诱因，致使“血气凝结”不通则痛发为寒痹。《杂病源流犀烛·诸痹源流》[10]载：“白虎历节风……或由风湿相搏，肢节肿痛，不可屈伸。”这里的“湿”应该就是指内生湿浊而言。在古代医家对痛风“内湿致痹”认识的基础上，现代医家对此有进一步的认识。王秀莲[11]认为，痛风多见于肥胖患者，肥胖者脾虚湿盛，脾虚运化不足，湿浊内停，留注四肢关节而发痛风。钟洪等[12]认为，痛风患者素体脾虚，平素饮食不节，过嗜肥甘厚味损伤脾胃，酿生湿浊，外注皮肉关节、内留脏腑而发病。奚九一[13]认为，痛风患者多因先天禀赋不足，年高肾气虚损，或因饮食不节，日久伤脾，脾失健运，肾失气化，津液代谢障碍，内湿之邪滋生稽留注于关节发为痛风。由此可见，内生之湿浊为痛风发病的关键因素，常因外伤、饮食诱发，留注四肢关节而发病。

2.3 分期论治证候各有不同

2.3.1 急性发作期典型发作者常于深夜被关节突然剧痛惊醒，疼痛难以忍受，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，首次发作多侵犯单关节，多发生在第一跖趾关节[14]。大多数患者因饱餐饮酒等湿热之品，或久居潮湿之地，或在劳累、创伤或外感体虚情况下，外邪引动内生湿浊，痹阻关节而发病。因患者阴阳盛衰之不同，湿从热化为湿热，湿从寒化转为寒湿。常见证候可分为湿热浊毒证、寒湿浊毒证，以湿热浊毒证多见。正如龚廷贤在《万病回春》[15]中指出：“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮痈疽者最多。”可见痛风常由湿热下注、痹阻关节所致。部分患者常外感寒湿诱发。《类证治裁》[16]云：“痛风，痛痹之一症也……初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”痛风表现为寒湿浊毒证者常郁而化热，很快可能表现出湿热浊毒证。

2.3.2 间歇期无症状间歇期是指痛风急性发作缓解后，常无明显后遗症状，有时仅表现为发作部位皮肤色素加深、脱屑、发痒等[14]，此期常以脾肾不足、湿浊内生论治。但随着疾病的发展，病情反复，发作频繁，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多，部位、症状和体征渐趋不典型[12]。急性期湿浊毒邪下注关节，但湿邪黏滞缠绵，故停于局部伏而不去，正如叶天士所说“在一经不移”，日久阻滞气机，津液气血运行不利，痰浊更聚、瘀血内生。另外湿热之邪具有阴阳双层病理特性，湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气；热为阳邪，耗伤阴液，且壮火食气；日久耗气伤阴，气阴两虚。本期常表现为虚实夹杂，证型可见痰浊阻滞证、脾虚湿阻证、湿热瘀痹证、气阴两虚证等。

2.3.3 慢性痛风石病变期慢性痛风石性关节炎是患者长期未接受系统诊治，血尿酸未获满意控制，大量尿酸盐晶体沉积于皮下、关节及周围软组织的结果。关节内大量的痛风石可造成关节骨质破坏、周围组织纤维化等[14]，多在起病10年后出现，是病程进入慢性期的标志。湿毒既好入血分，又善入津液聚集之处，使营血成瘀，津液酿痰，致痰浊阻滞、血脉瘀阻，日久痰湿瘀结胶着于肢体及耳轮等，可变生痛风结节。深入骨骸则致关节肿痛、僵硬，甚至关节畸形，痰浊瘀腐则见溃流脂浊，因此本期以痰瘀互结证为主。部分患者从阳化热，表现为痰热痹阻、瘀热痹阻之证，兼有热象如身热、关节红肿灼热等。病程日久损及肝肾，出现肝肾阴虚证、脾肾阳虚证。

2.3.4 痛风性肾病期痛风性肾病是尿酸盐结晶在肾脏沉积而引起的肾损害，导致肾的间质性炎症和尿酸结石，早期表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多等，晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能衰竭[14]，可发生于痛风的各期，属于中医学淋证、虚劳、关格、腰痛、水肿等范畴。早期为脾虚运化失司，内生湿浊积于中焦，聚而为痰，久蕴化热，湿热蕴结，湿浊、湿热之邪均可流注下焦煎灼阴液，尿中杂质结为砂石则为石淋；湿热浸淫，热伤肾络，迫血妄行则为血淋；湿热流注肾络经脉，病久阻滞气机，导致血行不畅，瘀血内生，痰瘀互结；湿热之邪，耗气伤阴，气阴两虚；阴损及阳，阴阳两虚，肾脾阳虚，水液运化失常而出现水肿；病久不愈损伤肾脏，肾元衰竭，气化不利，不能通调水道，分清别浊，致浊毒瘀积导致关格。本病此期虚实夹杂，病机复杂。临床辨证要辨虚实，虚则是辨脾肾气虚、气阴两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚，实则是辨湿浊、湿热、痰瘀之不同。

2.4 难治性痛风

难治性痛风是急性痛风性关节炎反复发作数年后，出现慢性多发性、破坏性关节炎伴痛风石形成和(或)痛风性肾病，应用足量降尿酸药物难以使血尿酸达标的痛风[17]。这类患者多伴关节畸形、肾功能不全、高血压、糖尿病及冠心病等疾病且病情较重，对现有药物疗效差或不耐受，治疗难度大[17]。痛风的各阶段，稍有不慎均可导致痛风性关节炎急性发作，外邪引动内生湿浊使病情加重。当邪毒亢盛或正气亏虚时均有可能及肾，转化为关格等重症，常见的证候有肾元亏虚证、浊毒内盛证、阳虚水泛证、阴阳两虚证、气阴两虚证。此时既有气、血、阴、阳的严重亏虚，又有湿、痰、瘀、毒痹阻，邪胜而正虚，多为本虚标实的多重证候，其中肾元亏虚证、浊毒内盛证最重。肾元亏虚证、浊毒内盛证不是突然、独立出现的，多是在脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、痰瘀互结证、气阴两虚等证候基础上转化而来，且多兼夹出现。如痰瘀互结证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证，急性加重期多兼有湿热浊毒证、寒湿浊毒证、湿热瘀阻证的可能，因此难治性痛风证候表现多为复合证候。

2.5 痛风病的进展及证候转化

图1显示，肝脾肾不足、湿浊内生是痛风病长期存在的基本证候。肝脾肾不足为本，湿浊内生为标，标证常随着病程延长或短期内病情变化而演变，标证由本证转化而来并可掩盖本证，标证治愈后可转化为本证[18]。缓解期以本证为主，急性发作期以标证为显著[18]。痛风病在不同期感受外邪不同，患者阴阳盛衰之不同、正气强弱不同，证候随时可能转变。

图1 痛风病常见证型转化示意图注：①箭头方向表示转化的方向；②双向箭头表示可互相转化

图2显示，痛风病从无症状高尿酸血症开始，首次发病可因饮食、外伤、劳累等诱发急性痛风性关节炎，主要表现第一跖趾关节肿痛，始于寒湿浊毒、湿热浊毒；历经多年发展，病情可长期表现无症状间歇期，以脾肾不足、湿浊内生论治。但随着病情的进展，痛风间歇期表现为湿热瘀痹证、久痹正虚证(气阴亏虚)等；后期病情可进一步发展，出现痰瘀互结证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、肾元虚衰证等。

图2 痛风病进程示意图

痛风病的证候随着疾病的发生发展而变化，证候之间可以互相转化或夹杂。难治性痛风急性发作多是邪胜正虚，表现为多重证候，特别是后期出现的痰瘀互结证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、肾元虚衰证，皆为正虚邪实的共同病变，并随着正邪盛衰而转化。证型的转化，提示疾病不同阶段或病情的变化。明确痛风病不同阶段的证候，掌握证候的演变规律，对于痛风病预防及诊治具有重要的意义。

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