中药序贯疗法联合克龄蒙治疗人工流产术致月经过少疗效观察

张 红，程 红，刘春丽

(安徽中医药大学第一附属医院妇科，安徽 合肥 230031)

作为终止意外妊娠的常用方法，人工流产术特别是无痛人工流产术术后最常见的并发症就是月经过少甚至闭经。月经过少亦称“经水涩少”“经量过少”，一般月经周期尚正常，但有时也与周期异常并见。月经过少为妇科临床常见病、多发病，如不及时治疗，可能会导致闭经、反复流产、不孕等，治疗棘手。笔者根据月经周期不同阶段阴、阳、气、血变化规律，应用中药序贯治疗本病，取得了一定的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《中医妇科学》[1]拟定月经过少的诊断标准。月经周期基本正常，月经量明显减少，少于平时正常经量的1/2，或一次行经总量不足30 mL，或行经时间1～2 d，甚至点滴即净，且连续出现2个周期以上。

1.2 纳入标准 符合上述诊断标准，症状继发于人工流产术后，连续发生2个月经周期以上者，且近3个月未采取任何激素治疗。

1.3 排除标准 参照《中医妇科学》[1]月经过少的鉴别诊断，排除器质性病变(如子宫畸形、宫腔粘连、性腺功能低下、卵巢早衰、子宫内膜结核)引起的月经量少；排除妊娠、炎症、排卵期、放置宫内节育器、肿瘤、外伤等引起的少量阴道流血；排除有雌孕激素使用禁忌证者。

1.4 一般资料 60例患者均为安徽中医药大学第一附属医院2016年1月至2017年7月妇科门诊患者，均为人工流产术后表现为月经过少的患者，被随机分为对照组和治疗组。治疗组30例，平均年龄(27.03±3.77)岁，平均病程(12.3±7.5)个月，人工流产(1.64±0.82)次；对照组30例，平均年龄(29.40±4.93)岁，平均病程(11.9±8.1)个月，人工流产(1.77±0.71)次。两组患者年龄、病程、人工流产次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组 经后期血室空虚，胞脉失养，治以滋肾养血法，方选归肾丸合四物汤加减：熟地黄、鸡血藤、菟丝子各15 g，枸杞子12 g，山茱萸、山药、杜仲、当归、茯苓、白芍各10 g，陈皮6 g，炙甘草3 g。黄体期用归肾丸加减：菟丝子20 g，淫羊藿12 g，肉苁蓉、熟地黄、山药、山茱萸、杜仲、覆盆子、当归、茯苓各10 g。行经期以桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、川牛膝、鸡血藤、香附各10 g，益母草15 g。兼有痛经者加延胡索、蒲黄。每日1剂，水煎2次，连续用药3个月。同时服用克龄蒙(戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片，前11片每片含戊酸雌二醇2 mg，后10片每片含戊酸雌二醇2 mg及醋酸环丙孕酮1 mg，国药准字J20130006，拜耳医药保健有限公司生产)，自月经周期第5天开始服用，每日1片，连续服用21 d，停药后月经来潮第5天重复服用，连续3个周期。

2.1.2 对照组 单用克龄蒙治疗，方法和疗程与治疗组相同。

2.2 观察指标

2.2.1 月经量测定 参照文献[2-3]制定月经量评估方法。血染的一片正常日用卫生巾(长24 cm)经血量约30 mL。

2.2.2 性激素水平测定 两组患者治疗前后在卵泡早期(月经周期第3天)空腹抽取患者肘静脉血3～4 mL，用电化学发光检测患者血清促卵泡激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteotropic hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)水平。

2.3 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]中相关标准拟定。治愈：月经量恢复至正常水平，经期不少于3 d；好转：月经量明显增多，不少于既往月经量的2/3，经期不少于2 d；无效：月经量无明显变化。

3 结果

3.1 两组临床疗效比较 两组临床疗效的分布比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效比较

3.2 两组患者治疗前后月经量比较 两组患者治疗前月经量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；与治疗前比较，两组患者治疗后月经量均明显增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后月经量改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后月经量比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.3 两组患者治疗前后FSH、LH、E2水平比较 两组患者治疗前FSH、LH、E2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；两组患者治疗后FSH水平均显著降低(P<0.05)，E2水平均明显上升(P<0.05)，LH水平均无明显变化(P>0.05)。两组治疗前后血清FSH、E2、LH差值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后FSH、LH、E2水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

4 讨论

人工流产术是用吸引器吸引或用刮匙搔刮着床于子宫内膜功能层的孕囊及子宫蜕膜，若吸刮过度可致子宫内膜功能层受损，甚者损伤基底层。人工流产所致子宫内膜损伤是导致月经量少的最常见原因，手术可造成子宫内膜菲薄、宫腔粘连、瘢痕等，而继发感染及卵巢分泌的性激素不足可导致宫腔粘连进一步加重[5-6]。王雪梅等[7]采用宫腔镜对104例人工流产术后发生闭经或月经过少的患者进行检查，发现患者存在宫腔粘连和内膜损伤等宫腔异常病变。本病多采用雌激素、孕激素序贯疗法，如补佳乐联合黄体酮治疗，或采用雌激素、孕激素复合制剂(如芬吗通)治疗，但其临床疗效往往不明显。而且长期补充性激素具有诱发乳腺癌、子宫内膜癌、脑卒中等疾病的风险[8]。

中医学认为，月经的产生是以肾为主导，《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”《素问·六节脏象论》载：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾气盛衰主宰天癸的生理活动。《素问·上古天真论》指出，女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。《医学正传》亦云：“月经全借肾水施化。”可见，肾主宰天癸的至与竭，是月经产生的根本。

月经过少最早见于隋代巢元方的《诸病源候论·月水不调候》：“若寒温乖适，经脉则虚，有风冷乘之，邪搏于血，或寒或温，寒则血结，温则血消，故月水乍多乍少。”《医学正传·妇人科》曰：“月经全借肾水施化，肾气既乏，则经血日以干涸，以致或先或后，淋沥无时，若不早治，渐而至于闭塞不通。”《傅青主女科》亦指出“肾水足则经水多”“肾水少则经水少”。现代多次人工流产类似于古代房劳多产，最易伤肾。肾气不足，精血不充，冲任血海亏虚，经血化源不足，则经行量少。现代医家也证实肾虚导致月经量少，如高正霞等[9]通过回顾性研究指出，肾虚是导致月经过少的主要病因病机，故调经之本在肾。

根据女性月经周期不同阶段气血的变化与肾之阴阳消长变化的规律，以补肾为核心，在经后期、黄体期、行经期分别予以不同的治法。即经后期以滋肾养血为主，重在奠基；黄体期以补肾助阳为主，重在阳长；行经期以活血调经为主，重在祛瘀[10]。经后期胞宫血海空虚，治以滋肾养血，以归肾丸合四物汤为主方；黄体期治以补肾助阳，以归肾丸为主方。归肾丸系《景岳全书》首创，方中以熟地黄为君药，补益精血、益精填髓；杜仲、菟丝子、枸杞子为臣药，补益肝肾，并求精血(肝肾)同源、精血互生；当归、鸡血藤养血活血；山药、茯苓益气健脾，补益后天，使气血生化有源，同时以后天充养先天之精气，且茯苓可利水渗湿使补而不滞；甘草为使药。熟地黄、白芍和当归等中药具有植物雌激素样作用，可促使幼鼠子宫质量增加[11]。菟丝子的主要有效成分菟丝子黄酮具有雌激素样活性，能够促进下丘脑-垂体-卵巢-子宫性腺轴的功能，促进卵泡发育，从而促进机体内源性雌激素的产生，提高血清性激素水平[12-15]。肉苁蓉所含苯乙醇苷能提高围绝经期大鼠血清E2水平，提高下丘脑、垂体、子宫中雌激素受体含量[16]。经前全身气血下注于胞宫，胞宫之血满而溢泻，应时而下，故行经期不宜一味壅补，宜活血化瘀之品顺应经血下行之势，以桃红四物汤为主方。方中当归、鸡血藤养血活血调经；桃仁、红花、赤芍活血调经；制香附疏肝解郁、调经行气止痛；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功；益母草活血祛瘀；川牛膝活血通经、引血下行。诸药合用使经血下行通畅。药理研究亦证实，补肾活血药能提高卵巢功能，改善微循环，促进子宫内膜生长与修复[17]。

人工流产术后患者出现月经过少，如不及时治疗，可能会导致闭经、不孕等后果，因此对这部分患者应该及时治疗，改善性腺轴功能，调节体内激素水平，调整月经量，防止并发症出现。本研究采用中西药结合治疗人工流产术后月经过少的患者，使其月经量明显增加，性激素水平得以改善，且用药安全。但本研究的样本量较少，其作用机制需要进一步研究。

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