补肝益肾活血法治疗中重度斑秃临床观察

王建锋，刘庆婷，吴 玲，张虹亚，刘涛峰

(1.安徽中医药大学第一附属医院皮肤科，安徽 合肥 230031； 2.马鞍山市中心医院烧伤整形科，安徽 马鞍山 243000；3.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012)

斑秃属于一种自身免疫相关性、损容性皮肤疾病。有研究揭示，强迫症状、人际关系敏感、焦虑偏执等心理因素与斑秃的进展有关系[1]，严重者会影响患者的生活质量。CD4+CD25+调节性T细胞是一种T细胞亚群，能维持自身免疫系统稳定和耐受以降低免疫反应对患者造成的损伤。CD4+CD25+调节性T细胞参与了多种皮肤病的发生、发展，如斑秃、银屑病、白癜风、玫瑰糠疹。近几年，斑秃的治疗措施不断更新，但对于中重度斑秃，疗效多不肯定，有的治疗手段费用较高，给患者带来经济压力。笔者在辨证论治的基础上，利用补肝益肾活血法治疗25例中重度斑秃，并观察患者外周血CD4+CD25+调节性T细胞亚群的分布，探究补肝益肾活血法治疗中重度斑秃的作用机制，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《中国临床皮肤病学》[2]，具体如下：突然或短期内头发呈片状脱落(包括斑秃、全秃、普秃)；脱发区皮色正常，未见明显的炎性反应；病变区皮肤无萎缩、瘢痕。

1.1.2 中医诊断标准 根据《皮肤性病科专病中医临床诊治》[3]和《中西医结合皮肤性病学》[4]拟定4个证型。血热风燥证：突然出现脱发斑片，偶有头皮瘙痒或伴有头皮烘热，心烦易怒，急躁不安，舌红苔薄，脉弦；气滞血瘀证：头发脱落前先有头痛或胸胁疼痛等症，伴失眠多梦，烦躁易怒，舌有瘀点、瘀斑，脉沉细；气血亏虚证：多在病后和产后头发呈片状脱落，并呈进行性加重，范围由小及大，毛发稀疏枯槁，触摸易落，伴唇白，心悸，气短懒言，倦怠乏力，舌淡，脉细弱；肝肾不足证：病程长，平日头发焦枯或花白，发病时呈现均匀大片面积脱落，甚或全身毛发脱落，伴头昏目眩、耳鸣腰酸等，舌淡，苔薄，脉细。

1.2 纳入标准 符合本病的诊断标准，且斑秃严重程度评分(severity of alopecia tool，SALT)[5]>25分；患者年龄为10～70岁；2周内未使用糖皮质激素、免疫抑制剂等；自愿加入本研究并遵守规定。

1.3 排除标准 备孕、妊娠或哺乳期女性；合并内科慢性病(高血压病、糖尿病、电解质紊乱等)；2周内采取其他系统或外用药物治疗；由外伤、梅毒及麻风等疾病引起的秃发；没有按时服药、定期复诊者；记载不详者、主动放弃者。

1.4 一般资料 选取2016年1月至2016年12月于安徽中医药大学第一附属医院皮肤性病科就诊的58例中重度斑秃患者，根据就诊先后顺序将患者随机分为对照组28例和治疗组30例。治疗期间因患者个人原因，对照组有3例脱落，治疗组有5例脱落。最终实际完成研究者共50例，其中对照组25例，男12例，女13例，平均年龄(34.08±10.09)岁，平均病程(7.40±2.47)个月。治疗组25例，男12例，女13例，平均年龄(33.24±11.77)岁，平均病程(7.76±2.76)个月。两组患者的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。另外在本院健康管理中心抽取25例健康者作为正常组。

2 方法

2.1 治疗方法 治疗组予以自拟补肝益肾活血方(当归、白芍、赤芍、枸杞子、菟丝子、女贞子、墨早莲各15 g，制何首乌、熟地黄、川芎各10 g)。加减：血热风燥证者，加牡丹皮、生地黄各10 g；气滞血瘀证者，加合欢花10 g、香附6 g；气血亏虚证者，加黄芪20 g、党参10 g；肝肾不足证者，加茺蔚子15 g、桑椹10 g。中草药煎服，每日1剂，水煎2次，共取汁约400 mL，早晚分服。对照组服用复方甘草酸苷片(批号：国药准字J20130077；规格：25 mg；生产商：日本米诺发源制药株式会社)，成人每次50 mg，每日3次；儿童每次25 mg，每日3次。两组患者的疗程均为12周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 SALT评分 观察并记录两组治疗前后的SALT评分，以评价斑秃患者皮损面积、严重程度及临床疗效。SALT评分方法：将患者的头皮分为4个区域，左颞区18分(占总头皮面积的18%)，右颞区18分，枕区24分，前顶区40分；再依次对这些区域的脱发情况进行评估：各区通过两条分别穿越该区几何中心的水平线及垂直线将其分为4个区域，每一小块依从左到右、自上而下的顺序分别占5分、4分、4分、5分，顶区各10分，枕区各6分。然后依据患者的具体情况进行评分，最后将4个区域的分数叠加即为该患者的SALT分数。

2.2.2 安全性评价指标 观察两组服药后的胃肠道不良反应，检测治疗前后患者血糖、电解质、血常规、肝功能、肾功能。

2.2.3 CD4+CD25+调节性T细胞亚群水平测定 采用人类调节性T细胞染色试剂盒(型号：88-8995-40；生产商：美国eBioscience公司)、流式细胞仪(艾森 NovoExpressTM2.0版本，艾森公司杭州有限公司)检测健康者及患者治疗前后外周血CD4+CD25+调节性T细胞亚群，严格根据试剂说明书和仪器说明书进行操作。

2.3 疗效判定标准 参照文献[5-7]拟定斑秃的疗效判定标准。①痊愈：皮损区毛发全部长出，其分布密度、毛发粗细及色泽与健发区头发相同，拉发试验阴性；②显效：疗效指数≥50%，新发的分布密度、毛发粗细及色泽与健发区头发接近，拉发试验阴性；③有效：疗效指数≥10%，但新发生长缓慢，拉发试验阳性或阴性；④无效：无新发生长，疗效指数<10%，或头发边生长边脱落。疗效指数=(治疗前SALT评分-治疗后SALT评分)/治疗前SALT评分×100%。

3 结果

3.1 两组治疗前后SALT评分比较 两组患者治疗前SALT评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后SALT评分均显著低于治疗前(P<0.05)；两组患者治疗前后SALT评分差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后SALT评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.2 两组临床疗效比较 治疗12周后，两组临床疗效的分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，结合平均秩次可以认为治疗组临床疗效明显优于对照组。见表2。

表2 两组临床疗效比较

3.3 两组血清CD4+CD25+调节性T细胞水平比较 治疗结束后两组患者血清CD4+CD25+调节性T细胞表达水平均较治疗前升高(P<0.05)，但均未达到正常组水平。见表3。

表3 两组CD4+CD25+调节性T细胞水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与正常组比较，#P<0.05

3.4 不良反应 治疗结束后随访发现，治疗组1例患者出现谷丙转氨酶轻度升高，未予以特殊处理，半个月后复查恢复正常；对照组有1例患者曾出现一过性下肢轻度水肿，后自行消退。两组患者治疗后均未发现对血糖、血常规、肾功能有明显影响。

4 讨论

斑秃属于中医学“油风”范畴。一般认为肝藏血、肾藏精，肝肾不足、精血亏虚为发病的主要原因，现代医学认为，斑秃的发生多与心理因素相关，这与中医“肝”的功能较为密切，肝主疏泄，调畅气机，若忧思恼怒，肝气郁结，气血运行不畅，停而为瘀，使新血难以灌注发根，致使发枯毛折，出现大面积的头发脱落，甚至须眉并落[8]。基于此，本研究在辨证论治的基础上，采用补肝益肾活血法治疗中重度斑秃，取得较好疗效。方中制何首乌功在补肝肾、益精血、乌须发、强筋骨，历来为生发乌发之要药；熟地黄、当归补血活血养血；白芍、赤芍可养血活血，祛瘀生新，皆可止痛；川芎为血中之气药，加强当归、白芍的功效。现代药理研究表明，川芎有抗氧化、抗血小板凝聚等功能[9-10]。此5种中药有四物汤之意，唯气血通调，头发始得生养。菟丝子、枸杞子、女贞子、墨旱莲补肝益肾，后两者合而为二至丸，益肝补肾，滋而不腻，能益下荣上，强阴黑发。诸药合用，共奏补肝、益肾、活血之功，共起生发乌发之效。本研究所选对照药物为复方甘草酸苷片，该药原为一种保肝药物，可降低转氨酶。目前诸多研究表明，复方甘草酸苷具有类固醇样作用，可发挥抗炎、抗过敏、免疫调节等作用，能抑制原有毛发脱落，促进病变部位毛发再生，现已成为治疗斑秃的经典药物[11]。本研究结果表明，补肝益肾活血法治疗中、重度斑秃，疗效优于复方甘草酸苷。

CD4+CD25+调节性T细胞是一类具有调节免疫功能的T细胞亚群，其表面有CD4+抗原、IL-2R上的α链(CD25+抗原)。CD4+CD25+调节性T细胞的数量减少、功能缺如都可能引起自身免疫性疾病。斑秃的发病与CD4+CD25+调节性T细胞表达水平的异常有关，能降低对自身毛囊攻击的淋巴细胞的抑制作用，从而引起毛囊淋巴细胞的增殖、溶细胞活性的强化，最终斑秃患者毛囊发生退行性改变[12，14]。隋佳佳等[13]利用流式细胞技术测定斑秃患者血清CD4+CD25+调节性T细胞含量，发现随着患者SALT评分增加，CD4+CD25+调节性T细胞计数越低。本研究显示，中、重度斑秃患者血清中CD4+CD25+调节性T细胞水平较正常人低，不能有效维持机体免疫功能的稳定，从而增加了免疫相关性皮肤病的发病风险，采用补肝益肾活血法治疗中重度斑秃，可以在一定程度上提高患者的CD4+CD25+调节性T细胞水平，但未达到正常组的水平。

总之，相对于复方甘草酸苷，采用补肝益肾活血治疗中、重度斑秃，疗效更佳，且不良反应少、安全性高，其作用机制可能与提高患者异常降低的CD4+CD25+调节性T细胞水平有关，但CD4+CD25+调节性T细胞的具体功能和作用机制如何还需进一步研究。

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