浅谈护理不良事件原因分析方法研究现状

曹春丽

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）02--01

护理不良事件是指因医疗护理行为差错或缺陷导致患者死亡、出院时间延迟、住院费用增加、出院时患者仍带有某种程度的功能失调等。健全有效的护理不良事件报告系统包括不良事件的上报、原因分析、危害调控和反馈，但是国内外对此相关的研究较少。因此，研究分析护理不良事件原因的方法是一个重要的研究课题。本文从护理不良事件原因的分析模型、方法和工具三个方面进行分析，概述了国内外护理不良事件原因分析方法的研究现状。

1 护理不良事件原因分析模型

1.1 瑞士奶酪模型

瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）以系统观为理论基础，认为不良事件的发生归因于组织影响、不安全的监督、不安全的行為的防御缺陷。将防御缺陷分为个人因素和组织系统因素，个人因素可表现为业务不熟、技术不过关、粗心疏忽、违反操作规程等。系统因素可表现为管理制度缺陷、人力缺陷、装置和设备的维护缺陷、工作程序不合理等。国外将其作为医疗不良事件分析的主要模型。国内尚缺乏瑞士奶酪模型应用于护理不良事件原因分析的相关报告。

1.2 SHEL模型

SHEL模型认为护理不良事件的形成主要归因于：软件部分（soft，S）；硬件部分（hard，H）；临床环境（environment，E）；当事人和他人（litigant，L）。其中软件部分包括个人疏忽、失误及违反操作规程等；硬件部分为工作的场所和设施，包括病区布局不合理、安全设施不牢固、护理设施不足等；临床环境方面包括护理人力不足、地面湿滑、未放置警示标识等；当事人和他人方面包括陪护人员把关不力、患者不合作等。国外研究将该模型用于分析急诊室、手术室等发生的不良事件。国内SHEL模式多应用于精神科护理和外科护理不良事件的原因分析，取得良好的效果。

1.3 EDIT模型 Inoue（2004）建立了适用于评价护理不良事件的错误类型（error，E）不良事件发生的直接原因（行为形成因素，direct threat，D）和间接危险（系统因素，indirectthreat，IT）的模型，简称EDIT模型。其中，直接原因包括环境设备、工作环境、个人、团队和机器等因素。系统因素包括患者相关信息、医院管理、国家文化、制度文化、专业文化等因素。Inoue根据EDIT模型，对多家医院发生的护理不良事件进行分类和原因分析，建立了护理不良事件数据库。

1.4 分析模型的对比 瑞士奶酪模型和SHEL模型的不同之处在于后者更多地考虑了人的因素。SHEL和EDIT模型均可以对护理不良事件的软件和硬件部分进行分析，但是前者应用于少量不良事件的分析，后者则应用于大量的护理不良事件的分析。

2 护理不良事件原因分析方法

2.1 回顾性原因分析 回溯性分析方法主要采用以瑞士乳酪理论为基础的根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA），认为护理不良事件的发生是由系统因素引起的，而非个人因素。包括不良事件上报、收集信息、找到近端原因并确认根本原因、制定和执行改进计划。国内外广泛应用RCA对护理不良事件的回顾性分析，提高了护理不良事件的上报率，降低了护理不良事件的发生率。

2.2 前瞻性原因分析 前瞻性分析方法主要采用识别某个程序或设计出现问题的方式和原因的失效模式和效应分析方法（Failure Mode and Effect Analy-sis，FMEA）。FMEA包括确定主题、组成团队、画出流程、分析危害、拟定行动计划与结果评价。可对护理不良事件进行原因分析并制订预防措施，建立患者潜在风险分析系统。国内学者在预防老年住院患者跌倒、手术中出现的错误、用药错误等护理不良事件中使用FMEA进行原因分析。

2.3 分析方法的比较 FMEA是事件发生前的前瞻性分析，其优点在于能忽略阻碍上报的因素，对可能存在的风险因素进行多学科的开放性讨论，评价高风险因素，从而起到警示作用。但FMEA只能大致评估护理不良事件发生的概率，忽略了事件的多变性、动态性。RCA则是在事件发生后进行的回顾性分析，分享护理不良事件的经验，预防类似事件再次发生，但容易忽略危险因素间复杂的交互作用。RCA比FMEA风险性更高，比如由于护士拒不上报、医院上报制度缺陷等原因，导致事故经验得不到分享。某些原本是高风险的差错由于实际发生率不高而被忽视。

3 护理不良事件原因分析工具

护理不良事件原因分析工具主要有流程图、因果图和五问法。其中，（1）：流程图（flow diagram）是可用于分析护理不良事件和流程再造来预防不良事件的发生，评价流程改进的有效性，评估患者结局的可视化工具。RCA和FMEA均需要借助流程图还原事件的全过程，从而找出原因，制定应对措施。（2）因果图，也称鱼骨图（fishbone diagram），其图形类似鱼骨，是用于分析已知结果与其所有可能原因之间关系的分析工具。应用RCA时可采用鱼骨图工具识别、分类和呈现事件的近端原因和根本原因。其缺点在于相同的原因可能在不同的分支中重复出现，不利于问题的综合分析。（3）五问法（five whys）是通过反复提问，直至找到问题的根本原因的工具，其不足之处在于忽略了不良事件发生原因的多重性。实际过程中提问的次数可能多于或者少于5次。

4 讨论

综上所述，护理管理者对护理不良事件进行原因分析时，应使用分析方法，合理运用分析工具，借助信息技术构建研发护理不良事件分析系统平台，做到全面评估和健全机制。当然，除了上述分析方法外，还可借鉴其他高风险行业的分析工具，例如，概率风险评估方法、事件树和故障树等。此外，还存在着上报不足的问题，有必要制订促进上报的测评工具和管理对策，从而提高护士主动上报行为，为原因分析奠定实践基础，以减少护理差错的发生和保证患者的安全。

参考文献：

万文洁，孙晓，施雁.护理不良事件原因分析方法的研究现状[J].中华护理杂志，2012.

乔艳，纪成莲. 根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J]. 护理管理杂志，2010，10（10）：747-748.

李红， 裘珊珊， 朱映梅. 运用SHEL模式分析精神科护理不良事件[J].护理学报，2010，17（6）：24-26.