基于动态博弈模型的医患纠纷分析*

丁社教，林倩倩

(西北工业大学 人文与经法学院,陕西 西安 710072)

目前，我国处于重要的转型阶段，医患纠纷日益增多，医患关系中存在着很多的不和谐因素，“医闹”现象就是典型代表。那么医患纠纷是如何产生的呢？为什么在医患纠纷出现后，往往会愈演愈烈，演化成围堵医院、暴力袭医、押医游行以及在医院违规停尸、放置花圈、设立灵堂等一系列破坏公共秩序的恶性事件呢？应如何有效地解决医患纠纷并促进医患关系的和谐呢？

在医患纠纷的产生原因及防范对策上，学术界从医方和患方、医源性和非医源性(新闻媒体)、文化、政府等角度进行了分析，表明医患纠纷的产生是一个多方主体、多方因素的共同作用，需要多元应对。这些论述从宏观层面进行了解释和应对，但并未从微观层面的信息不对称切入寻求医患纠纷的产生原因及解决路径。

本文试图以理性经济人做假设，从信息不对称切入，并通过动态博弈这样一个较新的视角分析和掌握医患纠纷的产生及医患纠纷产生后的策略选择，是诉诸法律手段或非法手段呢？还是诉诸行政调解手段呢？其中行政调解作为一个成本低、合法且符合中国传统文化的解纷途径，本该是一个有效且积极的解决途径，可为什么在现实中却存在着很低的利用率呢？本文进而从“公开、公正、公平”即“三公原则”出发，改变博弈规则，为探索有效解决医患纠纷问题的途径提供有益思路。

基于减少医患纠纷灰色区域，促进医患关系和谐的考虑，本文中所指的医患纠纷是医方(医疗机构及其医务人员)与患方(患者和患者亲属)之间产生的纠纷，既包括基于医疗过错产生的医疗纠纷，也包括与医疗过错无关的其他医患纠纷。

一、医患纠纷的产生

借鉴博弈论的开金矿博弈模型[1]，可以把患方与医方之间的医患纠纷的产生及其恶性演变过程作为一个动态博弈过程进行分析。

医患纠纷动态博弈的预设前提如下：(1)患方和医方均为理性经济人，自利性是基本特点。医患双方的理性为个体理性，患方以自身利益最大化(身体康复)为目标，医疗机构以医疗机构利益最大化为目标。(2)双方进行动态博弈，一方采取行动之后， 另一方可以相机行事。

医院有提供医疗服务、治病救人的能力，而患者正需要这样的救治服务。为了简便，假设医院提供医疗服务的费用是A万元，即患者须付A万元的费用才可以获取医疗服务，而患者被成功医疗且表示满意之后获得的满足感为B。在患方需要选择的情况下，是否应该相信医方呢(见图1)？图1中的收益组合表示患方和医方各自的收益，其中，前者为患方收益，后者为医方收益。

图1 医疗纠纷产生的博弈

由图 1 可以看到，患方有治疗和不治疗两种选择。如果患方选择不治疗，则博弈结束，此时患方因为自身疾病并未得到治疗，会有很大的身体不适和心理压力，与成功医疗之后的满足感相反，收益表现为- B，医方则无收益。但是，患方有治病求生的本能，并且以自身利益最大化(身体康复)为目标，患方虽预料到需要支付一定的医药费，可相比而言生命太珍贵，理性的患方会选择治疗，并且患方往往对治疗效果有很高的期望。因此，选择治疗是患方患病后的优势策略。患方选择治疗策略后，就将进一步策略选择的主动权交给了医方。医方因为医疗过失、医疗技术有限或服务意识不强等因素往往会出现三种情况：医疗事故、技术限制、成功医疗。无论最终是医疗事故、技术限制还是成功医疗，博弈告一段落。成功医疗且患方满意，是医患双方共同的期望，患者拥有了健康身体，获得极大的满足感B，医方也获得相应的报酬A，而且自身价值也得到了体现，是一个双赢的结局。而如果出现医疗行为的失败(医疗事故，技术限制。虽然在医学上是成功的，但出现术后并发症或仍然失去性命等使患方不满意)，患方不仅失去了健康的身体抑或生命，而且治疗费用也搭了进去，获得负的报酬(- B - A)，此时在这一阶段医方能够获得治疗费用A。

可以发现，在动态博弈初始阶段患方处于不利地位，信息存在着极大的不对称。张晴晴等引用美国经济学家阿克洛夫的研究，认为信息不对称是指互动双方中一方拥有另一方想知道却不知道的信息[2]。这个现象在医疗服务市场表现得尤为明显。医疗事故、技术限制以及成功医疗(在医学上是成功的，但出现术后并发症或仍然失去性命等使患方不满意的成功医疗)之间的区分需要专业的医学知识；而患方因为对医学专业知识缺乏、对医疗服务行业高风险性的不理解以及对当下很多疾病医疗技术水平状况不了解，故无法从专业角度进行区分医疗行为的失败到底是属于医疗事故呢？还是属于技术限制和成功医疗呢？医方拥有医疗信息垄断权和控制权，掌握着治疗的真相；而患方因为知识的限制和信息的缺失，加上对医方的不信任，就倾向将医方的技术限制以及成功医疗都归结于医疗事故，从而增加了医患纠纷发生的概率和数量。那么，如何剔除患方将技术限制和成功医疗划进医疗事故的可能，从而减少医患纠纷的发生呢？此时由第三方即卫生行政部门对于医疗信息的公开就是必要且重要的。

在现实中，患方的处境是：如果选择不治疗，身体会更加恶化下去，这不符合患方利益。如果选择治疗，医方如果能有效治疗，则患方身体可以得到恢复，但医方如果出现医疗事故以及一些医方也难以控制的情况，患方则一无所有。患方虽然明知选择治疗之后，还是有很大风险的，但患方也深知只有治疗才可能获得健康的身体，才有实现收支平衡这一最低目标的可能，毕竟在患方没有治疗之前是没有办法知道治疗结果的。所以理性的患者仍然会选择治疗，于是医患纠纷也就有了随之产生的可能。

二、医患纠纷的恶性演化

当患方采取了治疗策略之后, 医方也因种种原因出现了医疗行为的失败，于是形成了典型的医患纠纷。患方在医方医疗行为失败之后，还可以也必须采取行动“讨公道”，因为身体以及生命对于任何人来说都是唯一，是患方难以接受的。由于80%的医疗信息由医院所有，而且这些信息是患方想知道却不知道的，患方基于相对公平和影响医方信誉获得更多补偿以及降低成本的思考，随即选择的“讨公道”策略包括三种: 诉诸法律、非法或行政调解。通过何种方式获得补偿取决于获得补偿成功的可能性和为获得补偿的成本支出，取决于其预期的收益(见图2)。

图2 医患纠纷诉诸手段博弈

从图2可以看到, 患方对医疗行为的失败，既可以选择通过法律途径获得补偿，也可以通过以围堵医院、暴力袭医、押医游行以及在医院违规停尸、放置花圈、设立灵堂等恶性非法手段获得补偿，还可以通过卫生行政部门行政调解途径获得补偿。

第一，患方选择法律手段解决问题。假设获得的赔偿为C万元，但要提前付出诉讼费用、时间、精力、差旅以及相关的生活成本(D表示诉讼费用，E1、E2、E3表示时间、精力、差旅及相关生活费用等)，还有特定的医疗事故鉴定费F1、F2(如果鉴定结果显示不是由医疗事故造成的伤害，那就由患方即提出医疗事故处理申请的一方支付医疗事故鉴定费用F1；如果鉴定结果证实是医疗事故造成的伤害，则鉴定费用由医疗机构支付F2)。而最终是否能得到与支出相称的补偿还是未知数。因为还存在医疗事故败诉、法院执行难等患方不可控问题。患方的预期收益为:{(C - E1)+(- D - E1 - F1)}/2=(C - D - 2E1 - F1)/2。显然，患方的预期收益肯定小于其身体的健康或者生命的继续，而且患方在承受着巨大伤痛的同时，因为打官司还需提前付出额外成本，患方往往是排斥的，并且即使胜诉并顺利获得赔偿，其收益也仅为(C - E1)。加之如果雇用律师，还要增加相应的律师费用。因此，患方选择依靠法律途径获得赔偿的可能性就会大大降低。

第二，患方选择非法手段“讨公道”，无需前期投入或前期投入成本很低，容易实行。加之，如果患方选择非法手段，往往还能引起媒体的关注，能够壮大声势。媒体的关注和报道会使得社会舆论谴责医方，使得医方声誉、信用受损，对医方的医疗服务活动会产生负面影响，大大增加了医方的社会成本，同时也增加了医方的经济成本；而且这种社会影响，往往进而转化为政治问题，引起有关卫生行政部门及其政府的关注，增加了医方的政治成本。对于医方而言，经济成本、政治成本和社会成本远远高于其收益，息事宁人多赔偿的概率就大大的增加。患方的预期收益为:(C - E2 - E2)/2=(C - 2E2)/2。但患方采取非法甚至违法策略争取赔偿的选择会受到法律的惩罚，因此，是一种不可信的策略选择。

第三，患方选择行政调解解决途径。这与我国传统文化中固有的“崇尚和谐”“息讼”思想相统一，能够减少医患之间的对立，有助于和谐医患关系的建立，且成本也比法律途径的成本低很多，是一种在专业、合法、权威以及成本方面有着先天优势的解纷途径。患方的预期收益为: {(C - E3)+(- E3 - F1)}/2=(C - 2E3 - F1)/2。但在现实医患纠纷处理中，卫生行政部门行政调解途径的利用率极其不乐观，因此，是一个需要积极探索有效改变的解纷途径。

很显然，患方选择的三种“讨公道”策略的预期收益的大小比较为：(C - D - 2E1 - F1)/2 <(C - 2E3 - F1)/2 <(C - 2E2)/2，即法律途径 < 行政调解 < 非法手段。

综上所述，在医患双方信息不对称的背景下，医方为信息优势方，患方为信息劣势方，患方处于弱势地位。故按理性经济人的考虑，患方诉诸非法手段的可能性大大增加。所以，当下社会在医患纠纷中采取非法手段愈演愈烈，医闹等恶性事件频繁发生。

三、“三公原则”下解决医患纠纷问题的基本途径

毫无疑问，患方采取非法甚至违法策略争取赔偿的选择会受到法律的惩罚，是一种不可信的策略选择；而患方采取法律策略其成本又是很大的阻碍，诉讼费用、机会成本超过其承受能力以及执行难等因素都会极大地挫伤患方诉讼的积极性。

卫生行政部门作为各级政府中负责医疗卫生行政工作的部门，是医疗机构的上级主管部门，医疗机构的规划、设置、管理、人员、硬件等都由卫生行政部门管理，其应从“公开、公正、公平”即“三公原则”出发，改变一定的程序规则，合理平衡信息不对称，降低医患双方成本，从而进行国家卫生行政管理，以求有效解决医患纠纷问题。

(一)公开原则

公开原则，它是指任何医疗活动所形成的记录信息必须依法和合理地公开，以使患方对其病情和治疗具有真实、准确、充分、完整的了解。美国著名学者布兰迪斯有句名言说：“阳光是最好的防腐剂，街灯是最好的夜警”[3]，形象地说明了公开原则对于医疗活动的重要性。

医患双方的动态博弈是不对称、不完美的博弈，因而卫生行政部门必须通过对医疗信息(医疗信息是医疗活动中所形成的文字、声像、缩微、数字等记录的总和，是解决医患纠纷的重要凭据)真实可信的公开，充分重视医患双方的“知情权”，为医患双方的信息不对称架起一座桥梁，使得医患双方掌握着对称的信息，患方可以明确医疗行为失败的根源，减少将技术限制及成功医疗划入医疗事故的可能，减少患方从始至终的不信任，从而降低医患纠纷发生的概率。

卫生行政部门基于公开原则应该管理的内容有如下几点：第一，医方规范书写纸质病历，积极推行电子病历，双管齐下，使得患方及时有效掌握病历信息，从而减少患方对医疗行为可能的误解。第二，完善相关医疗法规，着力推进医疗信息合法公开，如完善医方举证时限制度[4]，对医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料的行为予以行政处罚，使得患方掌握真实可信的医疗信息。第三，建立医疗信息公开监督机制，对不履行公开义务的医疗机构及医务人员进行处罚，使得在医患纠纷产生后，医疗机构及医务人员可以积极主动地将依法应当公开的医疗信息向患方公开。最终使医疗信息不对称趋于合理平衡，实现医患纠纷的化解和医患关系的和谐。

(二)公正原则

公正原则，它是针对医疗卫生服务的管理者和执法者而言的，强调对其行为进行约束，以求公正处理医患纠纷、医疗差错事故，坚持实事求是，不偏私，兼顾医患双方利益[5]。

医患纠纷产生后，卫生行政部门对于医患纠纷的公正处理是至关重要的。然而在现实中，卫生行政部门的公正受到了患方的质疑，表现为：一方面，卫生行政部门是医疗机构的上级主管部门，因而难以获得患方信任；另一方面，医疗事故鉴定由卫生主管部门下设的地方医学会组织负责，且鉴定专家由本地区不同医院的医生所集合的医学专家库中抽取[6]，患方对于医疗鉴定结果往往持悲观态度。利用博弈论做分析，当人们合作时，他们的境况往往优于不合作，称之为“囚徒困境”。在事故鉴定中，鉴定专家与被鉴定的医方利用“打招呼”“熟人关系”“利益约定”等方式，使合作成为了可能，化解了他们的囚徒困境；而鉴定专家与患方的合作并不能带来可预见的利益，故失去与患方合作的可能性，因此，最终极有可能做出有利于医方的鉴定结果。

卫生行政部门基于公正原则应该做的改进内容如下：第一，在卫生行政部门之外设立专门的行政调解机构或在卫生行政部门之外的行政机关内部设立行政调解机构，使医疗纠纷的调解结果更加公正，获得医患双方的认可。第二，医疗事故鉴定专家库建立“双盲”鉴定机制、异地鉴定制度、鉴定责任承担制度、鉴定程序公开制度等等。同时，加强培养医疗和法律都懂的专业人员，让他们进行事故鉴定，从而实事求是地查明医疗真相，公正判定医患双方各自的责任。第三，在划分责任清晰的基础上，追求公正的赔偿计算方法，使医方的收益和患方的支出达到相对的平衡，不偏不倚， 从而维护医患双方的合法权益，增进医患关系和谐。

(三)公平原则

公平原则，它是针对医患纠纷案件的处理而言的，强调纠纷处理中要适用统一的严格的责任界定标准，平等不偏私，真正做到“论责分摊”，以提高卫生行政部门的公信力。

很显然，卫生行政部门对于每一个医患纠纷案件的处理，都必须践行公平原则，不能出现相同类型案件却有着很大悬殊的处理结果，否则就会极大地挫伤医患双方的积极性，从而无法维护卫生行政部门的权威，不利于医患关系的和谐。

卫生行政部门基于公平原则应该管理的内容有三点：第一，同等医患纠纷同等对待。即卫生行政部门在同时或前后面对多个医患方时，要一视同仁前后一致，不能因民族、身份、性别、职业、文化程度、财产状况等的不同而有任何歧视和反复无常。第二，不同医患纠纷区别对待。即卫生行政部门应认真区别医患双方的具体的不同情况，“论责分摊”，做不同处理。第三，差别处理成比例。卫生行政部门针对不同情况处理医患纠纷时，应严格按照医患纠纷的不同情况比例实施[7]。

通过卫生行政部门医疗信息的公开、医患纠纷的公正处理以及公平的“论责分摊”规则的建立，使这种信息不对称导致的医患纠纷以及医患关系的不平等得到扭转和纠正，使患方真切地相信信息的公布是真实、有效、完备的，医患纠纷的处理是公正且公平的，从而有效解决医患纠纷问题。

医患纠纷是近年来尤其突出的社会矛盾问题，有效解决医患纠纷问题是一个需要我们不断去探索的话题，本文立足于博弈论及“三公原则”，但只能解决医患纠纷的一部分问题。医患纠纷漫漫长路，需要我们探索更多更有效的解决方式，尤其需要制度性的完善与建构，需要强制性制度与诱致性制度的相辅相成，最终建立和谐的医患关系，形成医者安心、患者放心的未来医疗新常态。

[参考文献]

[1] 丁社教.法治博弈分析导论[M].西安：西北工业大学出版社,2007：68-77.

[2] 张晴晴,洪学智,张金,等.医疗信息披露视角下医患纠纷成因与对策分析[J].中国医药导报,2016,13(14):162-165.

[3] 袁爱清,舒曼.剖析医患信息不对称及其对策[J].医学与哲学(人文社会医学版),2011,32(4):28-29.

[4] 喻小勇,田侃.试论医患纠纷中的医疗信息公开问题[J].南京医科大学学报(社会科学版),2010,10(2):108-111.

[5] 辛红,赵群.公正原则视角下对医患纠纷的思考[J].中国医学伦理学,2016,29(4):574-576.

[6] 黄锫.应对医患纠纷的法律措施须从解决信息不对称入手[J].探索与争鸣,2012(8):20-21.

[7] 舒洪水，肖新喜，谭堃.食品安全有奖举报制度研究[M].北京：中国政法大学出版社,2015：82-85.