后腹腔镜治疗输尿管结石合并输尿管狭窄临床效果研究

翟玉章,孙 峰,孙新成,颉 亮,许衍超,马凰斌,史庆路

河北省沧州市人民医院泌尿外科(沧州 061000)

后腹腔镜治疗输尿管结石合并输尿管狭窄临床效果研究

翟玉章,孙 峰,孙新成,颉 亮,许衍超,马凰斌,史庆路

河北省沧州市人民医院泌尿外科(沧州 061000)

目的探讨后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石合并输尿管狭窄的临床疗效。方法选取输尿管上段结石合并输尿管狭窄的患者48例，随机分为后腹腔镜组以及输尿管镜组，后腹腔镜组给予后腹腔镜输尿管切开取石术以及输尿管狭窄切除吻合术，而输尿管镜组给予输尿管镜钬激光碎石术疗法，对比两组患者术中以及术后各项指标的差异。结果两组患者手术时间以及术后住院时间对比差异不具有统计学意义，输尿管镜组患者的术中出血量明显低于后腹腔镜组，而后腹腔镜组的术后并发症发生率显著低于输尿管镜组，同时一次性手术取尽结石率明显高于输尿管镜组，并且解除输尿管狭窄症状成功率也显著高于输尿管镜组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石疗效显著，安全可靠，同时治疗输尿管狭窄还具有明显优势，得到更加有效的预防结石复发。

输尿管上段结石，目前可选的治疗方案比较多，如超声波碎石，经皮肾镜取石以及逐渐发展起来的腔镜技术和输尿管镜技术，相比之下，输尿管镜下碎石以及后腹腔镜下切开输尿管取石技术相比于其他治疗手段具有创伤小，风险低以及恢复较快等优点，并且两种治疗方案已经逐渐应用于临床[1]。但是针对合并输尿管狭窄的输尿管上段结石，两种镜下治疗方案都有各自的优缺点[2]本研究通过对2014年2月2015年2月期间我院收治的输尿管上段结石合并输尿管狭窄的48例患者治疗结果，探讨最佳治疗方案现报如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年2月2017年2月期间我院收治的输尿管上段结石合并输尿管狭窄的患者48例，随机分为后腹腔镜组(腔镜下输尿管切开取石)以及输尿管镜组(输尿管镜下钬激光碎石)。所有患者术前均经泌尿系造影、B超及CT检查确诊为单侧上段结石，均合并输尿管不同程度的狭窄。其中单发结石39例，多发9例，结石的长径1.4～2.1 cm，左侧结石33例，右侧15例，病程4月5年不等，且合并患侧肾积水。所有患者均未行体外冲击波碎石等治疗。两组内患者的一般资料情况对比差异不具有统计学意义(P>0.05)。

2 手术方法

2.1 输尿管镜组:全麻，取截石位，头高脚低，将输尿管镜通过患者的尿道进入膀胱，找到输尿管的入口后插入导丝，指导输尿管镜进入输尿管腔，并做低压灌注，后尽量利用封堵器堵住结石上端的输尿管部分，再用钬激光粉碎结石直至其直径低于3 mm[3-4]。通过内镜找到输尿管狭窄段，明确梗阻部位，将导丝先通过狭窄处，再将光纤放置到狭窄段前设定好适当的功率、能量以及频率，自上向下微切开输尿管的狭窄段，输尿管镜顺利通过狭窄处后，再完全切断，一般于输尿管后外侧方，可见黄色较亮的脂肪组织，即表示切断完全，后于切断处停留5 min再继续向上[5]，术中会感觉没有明显的阻力。后常规留置双J管。

2.2 后腹腔镜组:全麻后取健侧卧位，于肋弓和锁骨中线交点处一横切口，将气腹针刺进腹腔，设定好腹腔特定的压力设立好气腹状态。沿着脐部斜向上4 cm处一小切口，放置腹腔镜监视探头，在手术探头监视器条件下于脐水平线上3 cm和腋前线的交点部位一横行切口[6]。腔镜下手术一般先切开后腹膜及肾脏周围筋膜，充分暴露肾盂，沿着肾盂向远端不断游离组织，以暴露输尿管，确定结石部位及狭窄部位。从结石部位沿着输尿管的长轴切开输尿管，取出结石，再切除输尿管狭窄段，常规放置双J管，并在腔镜下作输尿管吻合术[7]，术后留置腹腔引流管。

3 观察指标 手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症、一次手术取尽结石率、随访解除狭窄成功率及再次狭窄发生情况。

4 统计学方法 采用SPSS 16.0的统计学软件计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验,当P<0.05时认为有统计学差异。

结 果

1 两组患者术中指标对比 对比手术时间及术中出血量发现两组手术时间对比差异不具有统计学意义(P>0.05)，而输尿管镜组术中出血量低于后腹腔镜组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中各项指标对比

2 两组患者术后指标对比 两组患者术后住院时间对比差异统计学意义，输尿管镜组患者中3例发生寒战高热，血培养显示大肠杆菌感染，2例出现输尿管穿孔而漏尿及1例出现输尿管口损伤；而后腹腔镜组患者并发症，对比差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

3 两组患者手术一次性取尽结石率以及解除输尿管狭窄率对比 两组患者均在术后2个月复查B超或者KUB，输尿管镜组患者复查发现有4例患者肾内可见小结石，一次性手术取石成功率明显低于后腹腔镜组患者；后腹腔镜组患者的输尿管狭窄均已解除，术后随访1年未发现任何并发症，而输尿管镜组患者中5例术后随访发现输尿管扩张及肾积水的症状，其中2例出现加重，且反复出现腰痛及泌尿系感染，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者术后各项指标对比

表3 术后复查两组患者手术一次性取尽结石率

讨 论

随着现今医疗微创技术的不断发展，应用于输尿管结石的微创技术也在逐渐成熟，成为目前泌尿外科领域中比较重要的技术之一[8]。尤其是针对输尿管上段结石，临床在选择何种微创技术上一直都有争议。常用的上段取石技术包括体外冲击波碎石，输尿管镜下取石以及经皮肾镜下取石和腹腔镜下切开取石技术等。我国泌尿外科指南中明确指出，对于不伴有远端梗阻的输尿管上段的结石患者主要选择体外超声波碎石术，其次选择经皮肾镜取石及输尿管镜下取石，而腹腔镜下切开取石技术及开放手术切开取石暂不做考虑，除非上述一线治疗方案已经失败[9]。

一线治疗方案具有住院时间短，术后恢复速度快，出血量较少等优点，但治疗的成功率却并不能和腔镜下及开放手术切开取石相比，此外，腔镜下取石的成功率可以高达95%[10-11]，且术后并发症也较低。患者合并输尿管狭窄，经皮肾镜取石技术则是禁忌，体外超声波碎石也不做考虑，可见此时腔镜下切开取石是较合适的手术方式。

本研究通过两种治疗方案的术中出血量，手术时间，术后并发症，一次性取石成功率以及解除梗阻成功率等各项指标的结果对比发现，后腹腔镜组患者的术后并发症较少，一次性手术取石成功率以及接触输尿管梗阻成功率都显著高于输尿管镜组患者。

腹腔镜手术的关键在于术前手术者需要明确好结石以及狭窄的具体部位以及两者之间的关系[12]，术前仔细的影像学检查具有很大的帮助。此外，还需注意术中出血以及邻近脏器损伤等并发症，对于吻合输尿管技术同样要注意术后并发漏尿以及再次狭窄的风险，严格的手术操作可以将此类并发症的发生率降到最低[13]。

综上所述，后腹腔镜下切开取石技术治疗输尿管结石合并狭窄的临床疗效比较显著，治疗安全，但是需要注意手术操作，严格掌握好手术适应证，同时完善好术前的各项影像学检查。

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(收稿：2017-07-06)

Theclinicaleffectobservationofradicalresectionoftheladdercombinedwithurinarydiversionthrough3Dlaparoscope

Zhai Yuzhang, Sun Feng, Sun Xin.

Department of Urology, Cangzhou People's Hospital, Hebei Province (Cangzhou 061000)

Objective：To invtestigate the clinical effect of radical resection of the ladder combined with urinary diversion through 3D laparoscope . Methods：198 patients with the bladder side wall of NMIBC,according to the method chosen for operation, were divided into two groups,there were 101 cases which underwent 3D laparoscopic thrapy,97 cases which received traditional laporotomy. The operation time ,bleeding volume during operation,catheterization time,hospital stay,the rate of tumor recurrence and postoperative complication were compared.Results：As to operative index,compared with traditional laporotomy,3D laparoscopic thrapy had longer operation time ,less bleeding volume during operation, shorter catheterization time and shorter hospital stay,the difference has significance (P<0.05).On the the rate of tumor recurrence and postoperative complication,compared with traditional laporotomy,3D laparoscopic therapy has lower recurrence rate and less complications. Conclusion：On the therapy of ladder tumor,3D laparoscopic therapy is with lighter damage, better recovery state and less complications and shorter recovery periods , and there is obvious significance combared with traditional laporotomy.

Ureteral calculi/surgery Ureteroscopy Ureteral obstruction Laparoscopy

输尿管结石/外科学 输尿管镜检查 输尿管梗阻 腹腔镜检查

R693

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.032