肝细胞癌124例根治术后复发情况及影响因素研究*

李 霞，彭 伟,袁邻雁，刘双双，何 君，王 叶，余姝丽，谢泽荣

四川大学华西医院肝脏外科(成都 640041)

肝细胞癌124例根治术后复发情况及影响因素研究*

李 霞，彭 伟∆,袁邻雁，刘双双，何 君，王 叶，余姝丽，谢泽荣

四川大学华西医院肝脏外科(成都 640041)

*四川省科技厅科研课题(2014JY01235)

∆通讯作者

目的：探讨肝细胞癌患者根治术后复发情况及其影响因素。方法：选取肝细胞癌行根治术患者124例，所有患者均持续随访1～2年，观察复发情况，并从肝功能分级、肿瘤直径、术中输血量、术后AFP水平、术后空腹血糖水平等方面，对术后复发影响因素进行统计分析。结果：Child-Pugh分级B级、术中输血量>200 ml、术后2个月AFP>8.1 ng/ml、术后空腹血糖≥6.1 mmol/L均是影响肝细胞癌患者根治术后无瘤生存率的重要因素(P<0.05)；术后输血量>200 ml、术后AFP>8.1ng/ml(2个月内)、术后空腹血糖≥6.1 mmol/L均为影响肝细胞癌行根治术患者术后肿瘤复发的独立危险因素(P<0.05)。结论：术后2个月内AFP>8.1 ng/ml、术后空腹血糖≥6.1 mmol/L及术中输血量>200 ml可作为肝细胞癌患者根治术后复发的独立危险因素，在手术过程中应尽量降低术中出血，避免不必要输血，术后加强患者血糖监测和控制，并对血清AFP水平进行监测，以对肝细胞癌患者根治术后预后进行准确评估，降低其复发风险。

肝细胞癌是一种高发恶性消化系统肿瘤，具有较高的致死率[1]。根治性切除是目前临床应用较为广泛的肝细胞癌手术治疗方法。随着近年来临床医疗技术的不断进步，肝细胞癌根治性切除术的治疗效果已取得长足进步[2]。但调查指出，肝细胞癌患者行根治性切除术者其术后总体生存率并无明显改善，仍有部分患者预后较差，其两年内复发率高达60%～80%[3]。如何对肝细胞癌行根治性切除术者术后预后做出有效评估并降低近期复发率已成为近年来临床研究的热点[4]。本次研究以近年来本院收治的肝细胞癌行根治术患者124例作为观察对象，对其术后1～2年内复发情况进行观察记录，以探讨影响此类患者术后复发的主要因素。

资料与方法

1 一般资料 本院2013年2月至2015年6月期间收治的肝细胞癌行根治术患者中选取124例，男性107例，女性17例，年龄23～77岁，平均年龄(54.2±12.9)岁；所有患者均接受肝癌根治性切除术。纳入标准：①确诊为原发性肝癌，无肝外转移，肿瘤数目在3个以下；②接受肝癌根治性切除术，病理学检测显示肿瘤切缘无癌细胞残留；③术前未接受其他抗肿瘤治疗，且未合并其他肿瘤；④术后无严重并发症。排除标准：①合并除糖尿病外其他影响血糖水平的内分泌疾病；②术中发现肝外侵犯或肿瘤破裂；③病理学检查提示肿瘤分期不明确或为原发性混合型肝癌；④围术期死亡或术后随访期间失访。

2 研究方法 所有患者术后均接受1～2年随访，对随访期间患者肿瘤复发情况进行观察记录，并对其临床资料进行收集。其中，参照原发性肝癌诊断标准对肿瘤复发进行判断，并结合肝动脉造影、增强CT等动态增强影像学进行诊断。

3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料以平均值±标准差表示，行t检验，计数资料以χ2检验，对于相关影响因素首先进行Kaplan-Meier比例风险假定检验，之后分别对其进行Log-rank单因素分析和COX多因素回归分析。P<0.05时认为差异具有统计学意义。

结 果

1 单因素分析 Child-Pugh分级B级、术中输血量>200 ml、术后2个月AFP>8.1 ng/ml、术后空腹血糖≥6.1 mmol/L均是影响肝细胞癌患者根治术后无瘤生存率的重要因素，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响肝细胞癌患者根治术后复发的单因素分析

2 多因素分析 术后输血量>200 ml、术后AFP>8.1 ng/ml(2个月内)、术后空腹血糖≥6.1 mmol/L均为影响肝细胞癌行根治术患者术后肿瘤复发的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 肝细胞癌根治术后复发情况影响因素多因素分析

讨 论

随着近年来我国居民生活方式的转变，肝癌发生率成逐年上升趋势[5]。对于大部分肝细胞癌患者，手术切除可有效清除病灶，改善患者生活质量，其中根治性切除在肝细胞癌治疗方面占据着十分重要的地位，可有效改善患者的总体生存率[6]。但相关资料显示，肝细胞癌患者在行根治性切除术后，部分患者仍存在术后早期肿瘤复发率高、预后差等问题[7]。如何有效降低肝细胞癌根治性切除术后复发率已成为近年来临床研究的热点。

既往研究指出，肝功能状态、年龄、性别、肿瘤分化程度、病理学类型、治疗手段等均是影响肝癌预后的独立危险因素，但是关于肝细胞癌行根治术后复发情况影响因素的影响相对较少[8]。本研究对124例肝细胞癌行根治性切除术患者，对其临床资料进行回顾性分析，经单因素和多因素分析显示，Child-Pugh分级B级、术中输血量>200 ml、术后早期AFP>8.1 ng/ml、术后空腹血糖≥6.1 mmol/L均是影响肝细胞癌根治术后早期复发的危险因素(P<0.05)；多因素分析显示，术中输血量>200 ml、术后早期AFP水平>8.1 ng/ml、术后空腹血糖≥6.1 mmol/L均是影响肝细胞癌行根治性切除术术后复发的独立危险因素，而患者年龄、性别、手术时间、肿瘤直径等则同患者预后并无明显相关性。

Child-Pugh分级标准是目前临床应用较为广泛的肝病患者肝功能评估标准。Hanazaki K[9]等研究指出，肝功能Child-Pugh A级患者其术后肝癌复发率明显低于A级以下患者。Child-Pugh分级主要通过肿瘤恶性程度有关，直接表现为肿瘤侵袭性、肿瘤数目、体积。肝癌恶性程度直接影响肝细胞癌患者术后生存情况目前已得到临床公认。在本研究中，Child-Pugh B及患者术后复发率明显高于A级患者，同临床研究结论基本一致[10]。但多因素分析显示，Child-Pugh分级并不是肝细胞癌行根治术者术后复发的独立危险因素，可能同Child-Pugh分级影响的主要为肝癌患者术后远期复发及生存率，同近期复发率并无明显相关性，以及本次研究术后随访时间有限有关。

AFP主要为胃肠道、肝脏产生，正常情况下其水平在20ng/mL以下[11]。临床研究证实，机体肝细胞出现癌变或炎症会造成AFP基因表达再度激活，从而造成血清AFP水平持续升高。近年来，有报道指出，AFP可作为原发性肝细胞癌肿瘤标志物，可用于此类患者的筛查诊断，在肝癌患者预后判断中同样发挥着十分积极的作用[12]。时建军[13]等以76例原发性肝癌患者作为观察对象，指出血清AFP水平下降幅度高于20%者其治疗后总体生存时间明显延长。本次研究显示，肝细胞癌根治性切除术后2个月内血清AFP>8.1 ng/ml者其随访期间无复发率仅为21.43%，远低于血清AFP≤8.1 ng/ml者，多因素分析显示，术后2个月内血清AFP>8.1 ng/ml可作为肝细胞癌行根治术后早期复发独立危险因素，同相关报道结论基本一致。但对于AFP水平上升影响肝细胞癌复发的相关机制目前临床尚无统一结论，有待于今后进一步深入探讨。

术中输血是肝细胞癌患者行根治性切除术的必要支持手段，其作用不仅在于纠正术中失血，同时可促进肿瘤细胞氧化坏死。但早期研究显示，术中输血可造成患者机体免疫功能受到抑制，不利于残留肿瘤的萎缩。杨为中[14]等研究指出，围术期输血肝癌患者术后其复发率呈明显上升趋势。本研究中，肝癌根治术中输血量≥200 ml者其术后2年内复发率高达70.37%，明显高于输血量<200 ml者，Cox多因素分析显示，术中输血量>200 ml是影响肝癌根治术后复发的独立危险因素，符合既往研究结论。

血糖是机体的重要能量物质，糖调节受损是一种常见肝癌手术并发症，肝脏作为机体糖类代谢主要场所，肝癌所造成的肝功能改变、手术应激及术后肝脏体积缩小均可造成糖调节受损[9]。因此，部分学者认为，可将肝癌患者术后血糖水平作为机体肝脏功能的重要指征，受到肝功能异常的影响，肝癌术后合并糖调节受损患者普遍存在不同程度的血糖上升表现，且上升幅度同肝功能呈反比[15]。Abe H[16]等研究者指出，肝癌术后空腹血糖<200mg/dl者其肿瘤复发率明显低于空腹血糖≥200 mg/dl者。在本次研究中，术后空腹血糖≥6.1 mmol/L者其2年内复发率明显高于功夫血糖<6.1 mmol/L者(P<0.05)，多因素分析进一步证实可将术后空腹血糖≥6.1 mmol/L作为肝细胞癌根治术后复发的独立危险因素。

综上所述，肝功能Child-Pugh分级、术中输血量、术后2个月内AFP水平及术后空腹血糖水平均是影响肝细胞癌患者根治术后复发的重要因素，其中术后2个月内AFP>8.1 ng/ml、术后空腹血糖≥6.1 mmol/L及术中输血量>200 ml可作为肝细胞癌患者根治术后复发的独立危险因素，在手术过程中应谨慎操作，尽量降低术中出血，避免不必要输血，术后加强患者血糖监测和控制，并对血清AFP水平进行监测，以对肝细胞癌患者根治术后预后进行准确评估，并降低其复发风险。

[1] 郭仪仙.大肝细胞癌根治术后早期复发转移的临床病理因素分析[J].福建医药杂志,2013,35(4):31-34.

[2] 余达成,商昌珍,向青锋,等.腹腔镜肝切除治疗开腹手术切除后复发性肝细胞癌[J].中华外科杂志,2014,52(6):405-408.

[3] 费燕华,王南瑶,王 琼,等.清肠汤治疗胃癌根治术后及对胃功能的影响[J].陕西中医,2014,35(11):1501-1502.

[4] 姜经航,郭 哲,杨浩洁,等.肝细胞癌根治术后早期复发相关microRNAs的筛选[J].中国癌症防治杂志,2014(3):224-229.

[5] 周 权,张志明,黄 翀,等.肝细胞癌根治性切除术后AFP半衰期与复发的相关性研究[J].中国癌症防治杂志,2016,8(4):225-229.

[6] 王 楷,章正威,梅铭惠.肝细胞癌根治性切除术后复发的几个问题[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(11):868-873.

[7] Ang SF,Ng ES,Li H,etal.The Singapore liver cancer recurrence(SLICER)score for relapse prediction in patients with surgically resected hepatocellular carcinoma[J].PLoS One,2015,10(4):e118658.

[8] 何盟国,沈乃营,毕建斌,等.腹腔镜与开腹结肠癌根治术对机体免疫功能和肿瘤转移潜能的影响[J].陕西医学杂志,2016,45(6):677-678,681.

[9] Higuchi T,Todaka H,Sugiyama Y,etal.Suppression of MicroRNA-7(miR-7)biogenesis by nuclear factor 90-Nuclear factor 45 complex(NF90-NF45)controls cell proliferation in hepatocellular carcinoma[J].J Biol Chem,2016,291(40):21074-21084.

[10] 郑苏苏,沈沪佳,陈晓泓,等.Ki-67与肝细胞癌根治术后早期复发的关系[J].中华消化杂志,2014,34(5):316-320.

[11] 袁 兵,杨振德,秦 军.3种肿瘤标记物联合检测对肝细胞癌切除术后再次复发的预测价值[J].实用癌症杂志,2016,31(6):983-985.

[12] 郑苏苏,沈沪佳,陈晓泓,等.Ki-67与肝细胞癌根治术后早期复发的关系[J].中华消化杂志,2014,34(5):316-320.

[13] 时建军,宋素异,戚志平.索拉非尼治疗肝癌患者疗效的回顾性分析[J].中国临床药理学杂志,2013,29(7):491-493.

[14] 杨为中,芮 景.肝癌术后复发的危险因素研究进展[J].长治医学院学报,2012,26(3):237-240.

[15] Chan AW,Yu S,Yu YH,etal.Steatotic hepatocellular carcinoma:a variant associated with metabolic factors and late tumour relapse[J].Histopathology,2016,69(6):971-984.

[16] Kamimura K,Kobayashi Y,Takahashi Y,etal.Tumor markers for early diagnosis for brain metastasis of hepatocellular carcinoma:A case series and literature review for effective loco-regional treatment[J].Cancer Biol Ther,2017,18(2):79-84.

(收稿：2017-05-16)

Recurrenceofhepatocellularcarcinomaafterradicalresectionin124casesandanalysisofinfluencingfactors

Li Xia, Peng Wei, Yuan Linyan, et al.

Department of Liver Surgery, West China Hospital of Sichuan University (Chengdu 640041)

Objective:to investigate the recurrence of hepatocellular carcinoma after radical resection and its influencing factors.Methods:124 cases of patients with hepatocellular carcinoma underwent radical, all patients were continuously followed up for 1～2 years, the recurrence were observed, and the grade of liver function, tumor diameter, intraoperative blood transfusion, postoperative AFP level, postoperative fasting blood glucose level, the risk factors of recurrence after surgery for statistical analysis.Results：Child-Pugh grade B blood transfusion volume during operation, 200ml, AFP 2 months after operation, 8.1ng/ml, postoperative fasting blood glucose than 6.1mmol/L were studied in patients with radical resection of hepatocellular carcinoma after tumor free survival rate of important factors (P<0.05); postoperative blood transfusion, postoperative 200ml, AFP, 8.1ng/ml (2 months in the postoperative fasting blood glucose), more than 6.1mmol/L were the independent risk factors for tumor recurrence of hepatocellular carcinoma patients after radical resection (P<0.05).Conclusion:2 months after AFP, 8.1ng/ml, fasting blood glucose or postoperative blood transfusion and intraoperative 6.1mmol/L was more than 200ml can be used as an independent risk of recurrence in patients with hepatocellular carcinoma after radical resection of the factors in the operation process should try to reduce bleeding and avoid unnecessary transfusion, strengthen blood glucose monitoring and control patients, and monitoring of the serum level of AFP, to accurately assess the prognosis of patients with hepatocellular carcinoma after radical operation, reduce the risk of recurrence.

Liver neoplasms/surgery Neoplasms recurrence,local Risk factors

肝肿瘤/外科学 肿瘤复发，局部 危险因素

R657.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.010